Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista

Entenda como a escetamina age no cérebro, por que seu efeito pode ser mais rápido que o dos antidepressivos convencionais, como é feita a aplicação nasal e para quem o tratamento pode ser indicado.

A maioria dos antidepressivos utilizados atualmente atua principalmente sobre serotonina, noradrenalina ou dopamina. Embora esses medicamentos sejam fundamentais no tratamento da depressão, uma parcela dos pacientes continua apresentando sintomas mesmo após diferentes tentativas realizadas de maneira adequada.

A escetamina surgiu justamente nesse contexto.

Ela representa uma mudança importante na forma de tratar a depressão resistente porque atua predominantemente sobre o sistema glutamatérgico, um conjunto de circuitos cerebrais relacionados à comunicação entre os neurônios e à capacidade do cérebro de reorganizar suas conexões.

Seu funcionamento, portanto, é diferente daquele observado nos antidepressivos convencionais.

Isso ajuda a explicar por que algumas pessoas que não responderam a tratamentos anteriores podem apresentar melhora com a escetamina e por que os primeiros efeitos podem surgir mais rapidamente.

O que é a escetamina?

A escetamina é uma das duas formas moleculares que compõem a cetamina.

É como se a molécula da cetamina tivesse duas versões espelhadas: a R-cetamina e a S-cetamina. A escetamina corresponde à forma S e apresenta maior afinidade pelos receptores NMDA, envolvidos na transmissão do glutamato.

No tratamento da depressão resistente, ela é administrada por meio de um spray nasal, em doses padronizadas e sob supervisão de uma equipe de saúde.

No Brasil, a escetamina intranasal está registrada para adultos com transtorno depressivo maior que não responderam adequadamente a pelo menos dois antidepressivos utilizados em dose e duração adequadas durante o episódio atual. Pela indicação aprovada pela Anvisa, o tratamento é realizado em combinação com um antidepressivo oral.

Leia também: Quantos antidepressivos precisam falhar antes de considerar uma depressão resistente?

Como a escetamina age no cérebro?

Para compreender o mecanismo da escetamina, é preciso falar sobre o glutamato.

O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório do cérebro. Ele participa da comunicação entre os neurônios e de processos como aprendizagem, memória e neuroplasticidade.

A escetamina bloqueia temporariamente um tipo específico de receptor do glutamato chamado receptor NMDA.

À primeira vista, pode parecer estranho bloquear um receptor e, ainda assim, melhorar a comunicação cerebral. O processo, porém, envolve uma sequência mais complexa.

Ao bloquear receptores NMDA presentes em determinados neurônios inibitórios, a escetamina provoca uma liberação transitória de glutamato em algumas regiões cerebrais. Esse glutamato passa a estimular outro tipo de receptor, chamado AMPA.

A ativação dos receptores AMPA desencadeia vias relacionadas ao BDNF e à mTORC1, proteínas envolvidas na formação, no fortalecimento e na reorganização das conexões entre os neurônios. Esse processo é uma das principais hipóteses para explicar o efeito antidepressivo rápido da escetamina.

O que é neuroplasticidade?

Neuroplasticidade é a capacidade do cérebro de modificar suas conexões e reorganizar seu funcionamento.

Na depressão, especialmente quando os sintomas são intensos, prolongados ou recorrentes, alguns circuitos ligados à motivação, ao prazer, à memória, à tomada de decisões e à regulação emocional podem funcionar de forma menos eficiente.

A escetamina parece favorecer condições biológicas para que esses circuitos recuperem parte de sua capacidade de adaptação.

Uma maneira simples de compreender esse processo é imaginar uma rede de caminhos que, ao longo da depressão, se tornou rígida e pouco conectada. A escetamina não “apaga” os sintomas instantaneamente nem cria uma nova personalidade. Ela pode favorecer uma janela de maior plasticidade, permitindo que determinados circuitos voltem a se comunicar de maneira mais eficiente.

Isso também ajuda a entender por que o tratamento não deve ser visto de forma isolada. Psicoterapia, sono adequado, atividade física e recuperação progressiva da rotina podem ajudar a consolidar os ganhos obtidos durante esse período de maior flexibilidade cerebral.

Leia também: Antes de falar em depressão resistente, precisamos conversar sobre pseudo-resistência,

Por que a escetamina pode agir mais rápido?

Os antidepressivos convencionais podem começar a provocar alterações farmacológicas desde as primeiras doses, mas a melhora clínica costuma levar algumas semanas.

A escetamina utiliza uma via diferente.

Após a administração intranasal, ela é rapidamente absorvida pela mucosa nasal. A ativação das vias glutamatérgicas e de neuroplasticidade ocorre em um intervalo relativamente curto, o que pode produzir uma melhora mais precoce em parte dos pacientes.

No estudo TRANSFORM-2, pacientes com depressão resistente receberam escetamina intranasal ou spray placebo, ambos associados a um novo antidepressivo oral. O grupo tratado com escetamina apresentou melhora significativamente maior dos sintomas ao final de 28 dias, com diferenças clinicamente relevantes surgindo já em avaliações precoces.

Isso não significa que todos melhoram após a primeira aplicação.

Alguns pacientes percebem mudanças precoces. Outros apresentam uma resposta progressiva ao longo das primeiras semanas. Também existe uma parcela que não responde de forma satisfatória, o que reforça a necessidade de avaliar cada caso individualmente.

Como é feita a aplicação da escetamina?

A escetamina é administrada pelo próprio paciente por meio de dispositivos de spray nasal, sempre em um ambiente de saúde preparado para realizar o procedimento.

Ela não é utilizada em casa.

Antes da aplicação, a equipe avalia as condições clínicas do paciente e realiza as medidas de segurança necessárias. Após a administração, o paciente permanece em observação porque podem ocorrer efeitos transitórios, como:

tontura;
náusea;
sonolência;
aumento temporário da pressão arterial;
alterações da percepção;
sensação de distanciamento de si ou do ambiente.

Esses efeitos costumam surgir próximo ao período da aplicação e, nos estudos clínicos, geralmente diminuíram ainda durante o período de acompanhamento da sessão.

Por isso, a escetamina não deve ser confundida com um spray nasal comum. Trata-se de um tratamento médico que exige indicação, preparo, monitorização e acompanhamento psiquiátrico.

O que é dissociação?

Alguns pacientes apresentam uma experiência chamada dissociação durante a sessão.

Ela pode ser descrita como uma mudança temporária na percepção do corpo, do tempo, do espaço ou do ambiente. Algumas pessoas relatam sensação de leveza, distanciamento ou alteração da noção de realidade.

Na maioria das vezes, esse efeito é transitório.

Um ponto importante é que a presença de dissociação não é necessária para que a escetamina funcione. Análises dos estudos TRANSFORM-2 e SUSTAIN-1 não encontraram uma relação significativa entre a intensidade da dissociação e a magnitude do efeito antidepressivo.

Portanto, sentir uma alteração perceptiva intensa não significa que o tratamento funcionará melhor. Da mesma forma, não apresentar dissociação não significa ausência de efeito terapêutico.

Escetamina é a mesma coisa que cetamina?

Não exatamente.

As duas substâncias são relacionadas, mas não são idênticas.

A cetamina utilizada por via intravenosa é geralmente uma mistura das formas R e S da molécula e vem sendo empregada, em protocolos específicos, no tratamento da depressão resistente.

A escetamina corresponde apenas à forma S e possui apresentação intranasal especificamente desenvolvida, estudada e registrada para determinadas indicações psiquiátricas.

Também existem diferenças em relação a:

via de administração;
dose;
protocolo;
evidências regulatórias;
acompanhamento clínico;
forma de manutenção.

Isso significa que os termos não devem ser usados como sinônimos.

Leia também: Cetamina e escetamina: quais são as diferenças?

Para quem a escetamina pode ser indicada?

No Brasil, a principal indicação é o tratamento da depressão resistente em adultos que não apresentaram resposta adequada a pelo menos dois antidepressivos utilizados corretamente durante o episódio atual, em associação a um antidepressivo oral.

Antes de indicar o tratamento, é necessário confirmar que as falhas anteriores foram verdadeiras.

Isso inclui avaliar:

se o diagnóstico de depressão está correto;
quais medicamentos foram utilizados;
as doses alcançadas;
o tempo de tratamento;
a adesão;
os efeitos adversos;
doenças clínicas e psiquiátricas associadas;
a possibilidade de transtorno bipolar;
o uso de álcool ou outras substâncias.

Essa revisão evita que a escetamina seja indicada para alguém que, na realidade, apresenta uma pseudo-resistência.

Leia também: Quantos antidepressivos precisam falhar antes de considerar uma depressão resistente?

A escetamina funciona para todos?

Não.

Nenhum tratamento antidepressivo apresenta resposta universal.

No TRANSFORM-2, a escetamina associada a um novo antidepressivo oral foi superior ao antidepressivo com spray placebo na redução dos sintomas ao final de quatro semanas.

No estudo ESCAPE-TRD, a escetamina associada a um ISRS ou ISRSN foi comparada à potencialização com quetiapina de liberação prolongada. A proporção de pacientes em remissão na oitava semana foi maior no grupo da escetamina, e os resultados ao longo de 32 semanas também favoreceram essa estratégia.

Esses resultados mostram eficácia em nível populacional, mas não permitem prever com certeza como cada pessoa responderá.

A decisão deve considerar a história do paciente, a gravidade dos sintomas, as falhas anteriores, as contraindicações, as preferências pessoais, a disponibilidade do tratamento e a possibilidade de manter o acompanhamento.

O tratamento termina quando a pessoa melhora?

Nem sempre.

A escetamina costuma ser utilizada em fases.

Inicialmente, as aplicações são mais frequentes para avaliar a resposta e reduzir os sintomas. Conforme ocorre melhora, os intervalos podem ser ampliados de forma individualizada.

Essa etapa de manutenção é importante porque interromper o tratamento logo após a resposta pode aumentar o risco de recaída em alguns pacientes.

No estudo SUSTAIN-1, continuar a escetamina em pacientes que haviam apresentado resposta ou remissão reduziu o risco de recaída em comparação com a suspensão da escetamina e manutenção apenas do antidepressivo oral. Os dados apoiam a necessidade de avaliar uma fase de continuidade ou manutenção para pacientes que se beneficiaram do tratamento.

A duração não é igual para todos. Ela depende da evolução clínica, da tolerabilidade, da estabilidade da resposta e do histórico de recaídas.

A escetamina pode ser usada em situações de ideação suicida?

A escetamina também foi estudada em adultos com transtorno depressivo maior, ideação suicida ativa e intenção suicida.

No estudo ASPIRE II, a escetamina associada ao cuidado padrão produziu uma redução mais rápida dos sintomas depressivos nas primeiras 24 horas em comparação com o spray placebo associado ao mesmo cuidado padrão. Todos os participantes receberam tratamento intensivo, incluindo hospitalização inicial e início ou otimização de antidepressivos.

É essencial compreender o limite dessa evidência.

No registro brasileiro, a Anvisa ressalta que não foi demonstrada efetividade da escetamina na prevenção do suicídio ou na redução comprovada do comportamento suicida. A melhora inicial também não substitui internação, proteção ambiental ou outras medidas de segurança quando elas são clinicamente necessárias.

Portanto, escetamina não deve ser apresentada como um medicamento que “impede o suicídio”. Ela pode reduzir rapidamente sintomas depressivos em determinados contextos, mas o manejo do risco suicida exige uma abordagem abrangente.

Escetamina causa dependência?

A escetamina possui potencial de uso inadequado e, por esse motivo, sua administração ocorre em ambiente controlado e sob supervisão médica.

Na prática clínica, o protocolo estruturado, o controle das doses e a observação após cada aplicação reduzem riscos que seriam muito maiores em um uso sem indicação ou fora de acompanhamento especializado.

Antes de iniciar o tratamento, é importante investigar histórico de dependência química, uso de substâncias e outros fatores que possam modificar a relação entre benefício e risco.

Esse é mais um motivo pelo qual o tratamento não deve ser feito por conta própria ou fora de um serviço preparado.

A escetamina substitui o antidepressivo e a psicoterapia?

Pela indicação atualmente aprovada no Brasil para depressão resistente, a escetamina é utilizada em combinação com um antidepressivo oral.

Ela também não elimina automaticamente a necessidade de psicoterapia.

A escetamina pode reduzir sintomas que dificultavam o envolvimento do paciente no tratamento, como desesperança, falta de energia e lentificação cognitiva. Quando isso acontece, a psicoterapia pode ajudar a transformar essa melhora inicial em mudanças mais consistentes na rotina, nos relacionamentos e nas estratégias de enfrentamento.

O melhor plano costuma integrar diferentes intervenções, em vez de esperar que uma única modalidade resolva todos os componentes da depressão resistente.

A mensagem mais importante

A escetamina não é simplesmente um antidepressivo “mais forte”.

Ela representa uma abordagem diferente.

Enquanto a maior parte dos antidepressivos convencionais atua predominantemente sobre os sistemas de serotonina, noradrenalina ou dopamina, a escetamina modula o sistema glutamatérgico e vias ligadas à neuroplasticidade.

Esse mecanismo ajuda a explicar sua ação potencialmente mais rápida e sua utilidade em alguns pacientes que não responderam aos tratamentos convencionais.

Mas rapidez não significa simplicidade.

A indicação exige diagnóstico correto, confirmação das falhas anteriores, avaliação clínica detalhada e acompanhamento durante todas as etapas.

Quando utilizada no paciente certo, dentro de um protocolo seguro e integrada a um plano terapêutico completo, a escetamina amplia de forma importante as possibilidades de tratamento da depressão resistente.

Perguntas frequentes sobre escetamina

Quanto tempo a escetamina demora para fazer efeito?

Alguns pacientes podem apresentar mudanças nas primeiras horas ou nos primeiros dias. A resposta completa, porém, costuma ser avaliada ao longo da fase inicial de tratamento, e nem todos respondem na primeira aplicação.

Como a escetamina é aplicada?

Por meio de spray nasal, em um serviço de saúde e sob supervisão de uma equipe treinada.

Posso usar a escetamina em casa?

Não. O tratamento exige aplicação supervisionada e observação clínica após a administração.

A escetamina provoca alucinações?

Pode ocorrer alteração transitória da percepção ou dissociação. Esses efeitos não acontecem em todos os pacientes e geralmente diminuem durante o período de observação.

Preciso continuar tomando antidepressivo?

Na indicação aprovada no Brasil para depressão resistente, a escetamina é utilizada em combinação com um antidepressivo oral.

Escetamina é cetamina nasal?

Não. A escetamina é uma forma molecular específica da cetamina, administrada em dispositivo, dose e protocolo próprios.

Quantas sessões são necessárias?

A frequência é maior no início e pode ser reduzida conforme a resposta. O número total de aplicações é individualizado.

A escetamina cura a depressão resistente?

Não existe garantia de cura. Ela pode produzir resposta ou remissão em parte dos pacientes, mas a manutenção dos resultados costuma exigir acompanhamento contínuo e tratamento integrado.