Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista

Quando uma depressão não melhora após diferentes tentativas de tratamento, existe uma tendência natural de pensar que o próximo passo será trocar novamente o antidepressivo.

Em alguns casos, isso realmente faz sentido. Em outros, essa pode ser exatamente a decisão errada.

Antes de concluir que uma pessoa apresenta uma depressão resistente ao tratamento, existe uma etapa que considero indispensável na prática clínica: revisar cuidadosamente toda a investigação médica.

Isso acontece porque nem toda falta de resposta é causada pela depressão em si. Alterações hormonais, doenças clínicas, distúrbios do sono, deficiências nutricionais e até diagnósticos psiquiátricos diferentes podem manter sintomas muito semelhantes aos da depressão ou dificultar a resposta aos antidepressivos.

Por isso, as principais diretrizes internacionais recomendam que pacientes com resposta insuficiente ao tratamento sejam reavaliados de forma sistemática antes de receberem o diagnóstico de depressão resistente. Essa investigação inclui uma nova revisão clínica e, quando indicado, exames laboratoriais e complementares direcionados pela história e pelo exame físico.

É importante entender um ponto: não existe um exame que confirme depressão resistente.

Os exames não servem para “diagnosticar” a doença.

Eles servem para responder uma pergunta muito mais importante:

Existe alguma condição tratável que está impedindo a melhora?

A consulta continua sendo o exame mais importante

Muitas pessoas imaginam que uma investigação completa significa solicitar dezenas de exames laboratoriais.

Na realidade, o primeiro passo costuma ser outro.

Uma consulta detalhada frequentemente revela informações que mudam completamente o raciocínio clínico.

É durante essa conversa que identificamos, por exemplo:

episódios prévios de euforia compatíveis com transtorno bipolar;
uso de álcool ou outras substâncias;
sintomas sugestivos de TDAH;
transtornos de ansiedade importantes;
eventos traumáticos;
apneia do sono;
dor crônica;
doenças neurológicas;
efeitos adversos de outros medicamentos.

Em muitos pacientes, essa revisão explica mais do que qualquer exame de sangue.

Exames laboratoriais: quando eles realmente fazem diferença?

Depois da avaliação clínica, alguns exames ajudam a excluir doenças capazes de causar ou agravar sintomas depressivos.

As diretrizes da CANMAT destacam que hemograma completo e TSH são exames de baixo custo e úteis para afastar anemia e disfunções da tireoide como causas tratáveis de fadiga, baixa energia e humor deprimido. Outros exames devem ser solicitados quando a história clínica ou o exame físico levantam suspeitas específicas, e não de forma indiscriminada.

TSH e T4 livre: a tireoide pode mudar toda a interpretação do caso

Entre todas as causas clínicas, as alterações da tireoide ocupam um lugar de destaque.

O hipotireoidismo pode provocar:

fadiga intensa;
lentificação do pensamento;
dificuldade de memória;
desânimo;
sonolência;
ganho de peso.

Todos esses sintomas podem ser confundidos com depressão ou contribuir para uma resposta insatisfatória ao tratamento.

Por isso, a avaliação da função tireoidiana faz parte da investigação inicial da maioria dos pacientes com depressão persistente.

Hemograma completo: nem toda fadiga é causada pela depressão

A anemia continua sendo uma causa frequente de cansaço, dificuldade de concentração e redução da disposição.

Embora esses sintomas sejam comuns na depressão, eles também podem ser consequência de alterações hematológicas.

Um hemograma simples pode identificar situações potencialmente reversíveis antes que novas medicações sejam acrescentadas.

Vitamina B12 e ácido fólico

A deficiência de vitamina B12 ou folato pode contribuir para alterações cognitivas, fadiga, neuropatia e piora do humor.

Em pacientes com fatores de risco — como idosos, vegetarianos estritos, doenças gastrointestinais ou uso prolongado de determinados medicamentos — sua dosagem pode fazer parte da investigação.

Quando existe deficiência comprovada, a correção é importante para a saúde neurológica e clínica, embora a reposição isoladamente não seja considerada um tratamento para depressão resistente.

Vitamina D: quando vale a pena investigar?

A vitamina D costuma ser um dos exames mais solicitados atualmente.

No entanto, é importante separar expectativa de evidência científica.

As diretrizes internacionais não recomendam a dosagem rotineira para todos os pacientes com depressão.

Ela pode ser útil quando existem fatores de risco para deficiência ou suspeita clínica, mas sua suplementação não demonstrou benefício consistente como tratamento isolado para depressão.

Glicemia, hemoglobina glicada e perfil metabólico

Doenças metabólicas influenciam diretamente o funcionamento cerebral.

Além disso, muitos pacientes com depressão resistente utilizam medicamentos que podem alterar peso, glicemia e perfil lipídico.

Por isso, esses exames ajudam tanto na investigação quanto no acompanhamento da segurança do tratamento.

Função hepática e renal

Antidepressivos, estabilizadores de humor e antipsicóticos são metabolizados principalmente pelo fígado e eliminados pelos rins.

Conhecer essas funções permite escolher medicamentos com maior segurança e ajustar doses quando necessário.

Distúrbios do sono podem simular uma depressão resistente

Nem sempre o problema está na depressão.

Apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas e outros distúrbios podem manter fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade e baixa energia mesmo quando o tratamento antidepressivo está correto.

Quando a história clínica sugere essas condições, a polissonografia pode fazer parte da investigação.

Em alguns pacientes, tratar adequadamente o sono melhora significativamente os sintomas sem necessidade de mudanças importantes na medicação psiquiátrica.

Neuroimagem: tomografia e ressonância são necessárias?

Essa é uma dúvida frequente.

A resposta, na maioria dos casos, é não.

As diretrizes atuais não recomendam tomografia ou ressonância magnética de rotina para pacientes com depressão.

Esses exames ficam reservados para situações específicas, como:

alterações neurológicas ao exame físico;
déficit cognitivo de início recente;
crises convulsivas;
mudanças abruptas de comportamento;
suspeita de doença neurológica estrutural.

Solicitar exames de imagem sem indicação clínica raramente modifica a conduta.

E os testes farmacogenéticos?

Nos últimos anos, ganharam popularidade exames que prometem indicar qual antidepressivo funcionará melhor para cada pessoa.

Apesar do interesse crescente, a realidade é mais complexa.

Os testes farmacogenéticos analisam genes relacionados ao metabolismo dos medicamentos, principalmente enzimas do sistema CYP450.

Eles podem ser úteis em situações específicas, como:

efeitos adversos intensos com doses muito baixas;
respostas inesperadamente ruins;
suspeita de metabolismo muito rápido ou muito lento.

No entanto, eles não escolhem automaticamente o melhor antidepressivo.

As diretrizes da CANMAT e o grupo de trabalho da American Psychiatric Association não recomendam seu uso rotineiro para todos os pacientes, porque os benefícios observados até o momento são modestos e inconsistentes. Eles devem ser interpretados sempre dentro do contexto clínico.

O verdadeiro objetivo da investigação

Quando um paciente chega ao consultório com o diagnóstico de depressão resistente, minha preocupação inicial não é solicitar uma longa lista de exames.

Também não é trocar imediatamente o antidepressivo.

O primeiro objetivo é entender por que aquele tratamento não funcionou.

Existe alguma doença clínica ainda não identificada?

O diagnóstico psiquiátrico continua fazendo sentido?

Há fatores biológicos que podem estar dificultando a resposta?

Somente depois de responder a essas perguntas faz sentido discutir estratégias mais avançadas, como potencialização medicamentosa, escetamina, cetamina intravenosa ou estimulação magnética transcraniana.

É justamente essa sequência que reduz o risco de tratar apenas o sintoma e aumenta a chance de tratar a verdadeira causa do problema.

A mensagem mais importante:

Não existe um exame capaz de diagnosticar depressão resistente.

Mas existem exames capazes de revelar condições que impedem a melhora ou modificam completamente o tratamento.

Mais importante do que solicitar muitos exames é saber quais exames fazem sentido para aquele paciente.

Na psiquiatria, a investigação continua sendo guiada pela história clínica. Os exames entram como ferramentas para confirmar hipóteses, excluir causas reversíveis e tornar o tratamento mais preciso.

Em muitos casos, é essa etapa — e não a troca imediata do antidepressivo — que muda o rumo da evolução clínica.

Os exames que podem mudar a investigação da depressão resistente