Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista
O que é depressão resistente? Tem cura? Quantos antidepressivos precisam falhar? Escetamina funciona? Um psiquiatra responde às principais dúvidas sobre diagnóstico e tratamento.
Palavra-chave principal: depressão resistente
Quem chega ao diagnóstico de depressão resistente geralmente já chega cansado.
Não apenas pelos sintomas da doença, mas pelo caminho percorrido até ali: medicamentos que funcionaram pouco, efeitos colaterais, trocas de tratamento, períodos de melhora seguidos por novas pioras e, muitas vezes, a sensação de que as opções estão acabando.
É justamente aí que algumas dúvidas começam a se repetir.
“Minha depressão não tem mais tratamento?”
“Quantos antidepressivos precisam falhar para ser considerada resistente?”
“Se dois remédios não funcionaram, por que continuar tentando?”
“Escetamina é o último recurso?”
“E se nem a escetamina funcionar?”
Neste artigo, reuni algumas das perguntas que considero mais importantes sobre depressão resistente — inclusive aquelas que nem sempre cabem em uma consulta ou que surgem depois que o paciente chega em casa.
A primeira resposta, porém, merece vir antes de todas as perguntas:
depressão resistente não significa depressão intratável.
São conceitos muito diferentes.
1. O que é depressão resistente?
De maneira geral, falamos em depressão resistente ao tratamento quando uma pessoa com transtorno depressivo maior não apresenta resposta satisfatória após tentativas adequadas de tratamento antidepressivo.
Uma definição muito utilizada considera a ausência de resposta satisfatória após pelo menos dois antidepressivos adequadamente utilizados durante o mesmo episódio depressivo.
Mas existe uma ressalva importante.
Contar medicamentos não basta.
Precisamos saber se foram utilizados na dose correta, por tempo suficiente e com adesão adequada. Também é necessário confirmar se estamos realmente tratando depressão unipolar e investigar condições que possam estar interferindo na resposta.
Por isso, antes de chamar uma depressão de resistente, gosto de perguntar:
resistente a quê, exatamente?
Leia também: O que é pseudo-resistência na depressão?
2. Quantos antidepressivos precisam falhar?
O número mais frequentemente utilizado é dois tratamentos antidepressivos adequados.
Mas “adequado” é a palavra mais importante dessa frase.
Tomar um medicamento por duas semanas e interrompê-lo não representa necessariamente uma falha terapêutica. O mesmo vale para doses insuficientes ou uso muito irregular.
Além disso, quanto maior o número de tratamentos anteriores sem resposta, mais complexa tende a se tornar a estratégia terapêutica.
Leia também: Quantos antidepressivos precisam falhar?
3. Quanto tempo preciso esperar para saber se um antidepressivo funcionou?
Não existe um único prazo aplicável a todos.
Antidepressivos convencionais geralmente precisam de algumas semanas para que possamos avaliar adequadamente a resposta, e diferentes sintomas podem melhorar em velocidades diferentes.
Sono e ansiedade, por exemplo, podem mudar antes do interesse, prazer ou funcionamento.
Por isso, interromper cedo demais pode criar uma falsa impressão de resistência.
Por outro lado, manter durante meses uma estratégia sem benefício relevante também não faz sentido.
O acompanhamento serve justamente para identificar esse ponto de decisão.
Leia também: Quanto tempo esperar um antidepressivo fazer efeito?
4. Como saber se o tratamento realmente falhou?
Falha não significa apenas:
“Ainda não estou 100% bem.”
Existe diferença entre ausência de resposta, resposta parcial e remissão.
Um paciente pode melhorar 30%, por exemplo, e continuar bastante sintomático. Essa informação é diferente de não ter melhorado absolutamente nada.
Também precisamos avaliar funcionamento.
A pessoa voltou a trabalhar?
Consegue estudar?
Retomou relacionamentos?
Voltou a sentir prazer?
Está saindo da cama?
Reduzir sintomas é importante. Recuperar a vida é ainda mais.
Leia também: Como saber se o tratamento realmente falhou?
5. Depressão resistente significa que nenhum antidepressivo vai funcionar?
Não.
A falha de tratamentos anteriores reduz a probabilidade de resposta às tentativas seguintes, mas não determina o futuro.
Além disso, não trabalhamos apenas com sucessivas trocas de antidepressivos.
Existem estratégias de combinação, potencialização e tratamentos intervencionistas que atuam por mecanismos diferentes.
A depressão resistente exige ampliar o raciocínio terapêutico, não abandonar o tratamento.
6. Depressão resistente tem cura?
Prefiro ter cuidado com a palavra “cura”.
Em psiquiatria, falamos muito em remissão e recuperação.
Existem pacientes com depressão resistente que conseguem alcançar remissão e permanecer bem por longos períodos.
Outros apresentam uma doença mais recorrente e precisam de tratamento de manutenção.
Portanto, receber o diagnóstico não significa estar condenado a permanecer deprimido.
Significa que provavelmente será necessário construir uma estratégia mais individualizada.
7. Por que algumas pessoas não respondem aos antidepressivos?
Provavelmente porque aquilo que chamamos de depressão não representa um único mecanismo biológico.
Genética, neuroplasticidade, estresse, sono, metabolismo, inflamação, características clínicas e comorbidades podem participar da resposta terapêutica.
Além disso, existem causas de aparente resistência que precisam ser investigadas.
8. O que é pseudo-resistência?
Pseudo-resistência acontece quando o tratamento parece ter falhado, mas existia algum fator impedindo que ele fosse adequadamente testado.
Pode ocorrer por:
- dose insuficiente;
- duração inadequada;
- baixa adesão;
- interações medicamentosas;
- diagnóstico incompleto;
- condições clínicas ou psiquiátricas não reconhecidas.
Identificar pseudo-resistência pode evitar que alguém receba tratamentos cada vez mais complexos sem necessidade.
9. Preciso fazer exames?
Não existe um “exame da depressão resistente”.
Mas alguns exames podem ser importantes dependendo da história clínica.
Alterações tireoidianas, anemias, deficiências nutricionais, distúrbios metabólicos e outras condições podem produzir ou agravar sintomas depressivos.
O princípio não deveria ser pedir todos os exames possíveis.
Deveria ser investigar aquilo que pode mudar a nossa conduta.
Leia também: Os exames que podem mudar a investigação da depressão resistente.
10. Inflamação pode estar envolvida?
Pode existir relação.
Alguns estudos identificam alterações de marcadores inflamatórios em subgrupos de pacientes com depressão, inclusive associação entre maior inflamação e pior resposta terapêutica.
Mas isso não significa que toda depressão seja causada por inflamação.
Também não existe atualmente um exame como PCR, IL-6 ou TNF-alfa capaz de determinar sozinho qual tratamento um paciente deve receber.
Leia também: Inflamação e depressão: o que sabemos hoje?
11. Dormir mal pode dificultar a melhora?
Sim — e esse ponto é frequentemente subestimado.
Depressão pode causar insônia, mas a relação também acontece no sentido contrário.
Insônia persistente está associada a maior vulnerabilidade à depressão e pode permanecer mesmo depois que outros sintomas melhoram.
Além disso, condições como apneia do sono podem provocar fadiga, prejuízo cognitivo e sono não restaurador que facilmente se confundem com sintomas depressivos.
Leia também: Sono e depressão resistente: uma relação de mão dupla.
12. Psicoterapia ainda ajuda quando vários medicamentos falharam?
Sim.
Resistência farmacológica não significa resistência à psicoterapia.
Depois de meses ou anos deprimida, uma pessoa frequentemente reorganiza a própria vida em torno da doença: reduz atividades, perde contatos sociais, evita situações, abandona projetos e desenvolve padrões de ruminação e desesperança.
Melhorar biologicamente é fundamental.
Reconstruir a vida também.
13. Exercício físico realmente faz diferença?
Pode fazer.
Exercício possui evidências antidepressivas e pode ser utilizado como parte do tratamento, inclusive como estratégia de potencialização.
Mas existe uma diferença enorme entre prescrever exercício e dizer para uma pessoa deprimida simplesmente “ir à academia”.
A própria depressão reduz energia, motivação e iniciativa.
A intervenção precisa ser possível para aquele paciente naquele momento.
Leia também: Exercício físico realmente ajuda na depressão resistente?
14. Quando a escetamina é indicada?
A escetamina é uma das possibilidades para pacientes selecionados com depressão resistente.
Antes da indicação, é necessário confirmar diagnóstico, reconstruir tratamentos anteriores, avaliar condições clínicas, contraindicações e definir se o procedimento faz sentido dentro daquela estratégia terapêutica.
Não é um tratamento para toda pessoa deprimida.
Também não deveria ser encarada apenas como um “último recurso”.
Leia também: Quem pode fazer tratamento com escetamina?
15. Como a escetamina funciona?
A escetamina atua de maneira diferente dos antidepressivos convencionais.
Seu mecanismo envolve principalmente o sistema glutamatérgico, com modulação dos receptores NMDA e cascatas relacionadas à plasticidade sináptica.
Essa diferença ajuda a explicar por que ela pode apresentar ação antidepressiva mais rápida em alguns pacientes.
Leia também: Como funciona a escetamina?
16. Escetamina causa dependência?
A preocupação é legítima porque a escetamina deriva da cetamina, substância que possui potencial de abuso.
No tratamento médico, porém, a administração ocorre em ambiente controlado, com doses específicas, supervisão e monitorização.
Isso não significa risco zero.
Histórico de uso problemático de substâncias precisa fazer parte da avaliação antes do tratamento.
Leia também: Escetamina causa dependência?
17. Quanto tempo dura o efeito da escetamina?
Não existe uma duração única.
O tratamento não foi desenvolvido como uma aplicação isolada que “funciona por X dias”.
Existe uma fase inicial mais intensiva e, nos pacientes que respondem, a frequência pode ser progressivamente ajustada para manutenção.
O objetivo não é apenas produzir uma melhora rápida.
É tentar sustentá-la.
Leia também: Quanto tempo dura o efeito da escetamina?
18. E se a escetamina não funcionar?
Ainda existem caminhos.
Dependendo do caso, podemos revisar o diagnóstico, tratamentos anteriores e fatores de pseudo-resistência, modificar estratégias farmacológicas ou considerar tratamentos como Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT).
Uma falha terapêutica não significa que todas as outras intervenções também falharão.
Os mecanismos são diferentes.
19. O que é Estimulação Magnética Transcraniana?
A EMT é um tratamento não invasivo que utiliza pulsos magnéticos para modular circuitos cerebrais relacionados à depressão.
O paciente permanece acordado, não há necessidade de anestesia e diferentes protocolos podem ser utilizados.
Ela possui evidências robustas no tratamento da depressão e é uma das estratégias que podem ser consideradas diante de resposta insuficiente aos medicamentos.
20. E a eletroconvulsoterapia? Ainda é utilizada?
Sim.
E a ECT contemporânea é muito diferente das representações históricas que ainda aparecem no imaginário popular.
O procedimento é realizado sob anestesia, com relaxamento muscular e monitorização médica.
Continua sendo uma das intervenções mais eficazes disponíveis para determinadas apresentações de depressão grave, particularmente quando precisamos de uma resposta robusta e o quadro clínico justifica sua utilização.
21. Existe um “melhor tratamento” para depressão resistente?
Não existe um tratamento universalmente melhor.
Existe o tratamento que faz mais sentido para determinada pessoa, naquele momento da doença.
Essa decisão considera:
história dos tratamentos anteriores, padrão de sintomas, gravidade, comorbidades, riscos, preferências, resposta parcial prévia e impacto funcional.
A depressão resistente exige menos pensamento automático e mais estratégia.
22. Quando devo procurar um psiquiatra especializado em depressão resistente?
Quando sucessivas tentativas não estão produzindo a recuperação esperada, uma avaliação mais aprofundada pode ser útil.
Não porque necessariamente seja preciso começar imediatamente um procedimento intervencionista.
Às vezes, a contribuição mais importante de uma segunda avaliação é descobrir que algo na história ainda não havia sido suficientemente investigado.
Em outras, é perceber que chegou o momento de mudar de mecanismo terapêutico.
A pergunta que talvez importe mais do que todas as outras
Depois de duas, três, quatro ou mais tentativas frustradas, é muito comum que o paciente deixe de perguntar:
“Qual é o próximo tratamento?”
e comece a perguntar:
“Ainda existe tratamento para mim?”
São perguntas completamente diferentes.
A primeira é médica.
A segunda carrega o peso de tudo o que aconteceu antes.
E talvez seja justamente aí que o conceito de depressão resistente precise ser explicado com mais cuidado.
Resistência não significa impossibilidade.
Significa que as estratégias utilizadas até agora não foram suficientes.
O próximo passo pode ser revisar o diagnóstico.
Corrigir uma causa de pseudo-resistência.
Modificar medicamentos.
Tratar o sono.
Acrescentar psicoterapia ou exercício.
Utilizar escetamina.
EMT.
ECT.
Ou combinar diferentes estratégias.
O objetivo não é encontrar o tratamento mais moderno, mais forte ou mais complexo.
É encontrar o próximo tratamento que faça sentido para aquela pessoa.
E continuar avaliando até que o objetivo deixe de ser simplesmente “melhorar um pouco”.
O objetivo é recuperar funcionamento, autonomia, vínculos, interesse, prazer e perspectiva de futuro.
É isso que chamamos de recuperação.
Referências científicas essenciais
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Dr. Lucas Giraldelli
Médico psiquiatra com atuação em depressão resistente, psiquiatria intervencionista e cuidado individualizado em saúde mental.