Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista
Depressão resistente tem cura? Entenda o que significam resposta, remissão e recuperação, por que melhorar não é o mesmo que estar bem e quais são os objetivos do tratamento.
Palavra-chave principal: depressão resistente tem cura
Depois de vários tratamentos, a pergunta muda
No começo de um episódio depressivo, a pergunta costuma ser:
“Quanto tempo vou levar para melhorar?”
Depois de um antidepressivo que não funcionou, vem outra:
“Qual será o próximo?”
Mas, depois de duas, três ou mais tentativas frustradas, a pergunta costuma ganhar outro peso:
“Doutor, isso ainda tem cura?”
Entendo por que ela aparece.
Quando alguém já trocou medicamentos, aumentou doses, fez combinações, passou por psicoterapia e continua deprimido, é muito fácil transformar a falta de resposta aos tratamentos anteriores em uma conclusão sobre o futuro.
Mas essas duas coisas não são iguais.
Depressão resistente não significa depressão intratável.
E talvez o primeiro passo para entender isso seja abandonar por alguns minutos a palavra “cura” e conhecer três conceitos que usamos muito em psiquiatria: resposta, remissão e recuperação.
Eles parecem semelhantes. Não são.
E essa diferença muda completamente aquilo que consideramos um tratamento bem-sucedido.
Afinal, depressão resistente tem cura?
Essa pergunta merece uma resposta um pouco mais cuidadosa do que simplesmente “sim” ou “não”.
Na medicina, a palavra cura costuma sugerir que uma doença foi eliminada e que não existe mais risco relevante de ela retornar.
Na depressão, principalmente quando falamos de quadros recorrentes ou resistentes, geralmente trabalhamos com outros conceitos.
Falamos em: resposta ao tratamento; remissão; recuperação; e prevenção de novas recaídas e recorrências.
Uma pessoa com depressão resistente pode, sim, chegar à remissão, recuperar seu funcionamento e permanecer bem por longos períodos.
Algumas terão um único período particularmente difícil.
Outras apresentarão uma doença recorrente e precisarão de tratamento de manutenção por mais tempo.
Portanto, eu prefiro uma pergunta mais útil: é possível ficar bem depois de uma depressão resistente?
Sim. E esse deve ser o objetivo do tratamento.
Depressão resistente não significa que nada funciona
O nome infelizmente pode transmitir essa impressão.
“Resistente” parece quase definitivo.
Como se o cérebro tivesse desenvolvido uma barreira contra qualquer tratamento.
Não é isso que o termo significa.
De maneira geral, chamamos de depressão resistente ao tratamento a situação em que uma pessoa com transtorno depressivo maior não apresentou resposta satisfatória após pelo menos duas tentativas adequadas de antidepressivos durante o mesmo episódio depressivo.
Isso descreve o que aconteceu até aquele momento.
Não determina o que acontecerá depois.
Leia também: Quantos antidepressivos precisam falhar?
O que significa responder ao tratamento?
Vamos imaginar uma pessoa com depressão importante.
Ela está praticamente sem sair de casa, perdeu o interesse pelas coisas, dorme mal, não consegue trabalhar e sente que qualquer tarefa exige um esforço enorme.
Depois de iniciar um tratamento, começa a melhorar.
Volta a tomar banho com mais regularidade.
Consegue conversar.
Sai de casa.
Retoma parte do trabalho.
A desesperança diminui.
Mas ela ainda está deprimida.
Isso pode ser uma resposta ao tratamento.
Nos estudos clínicos, resposta frequentemente é definida como uma redução de aproximadamente 50% na intensidade dos sintomas medida por escalas padronizadas de depressão.
Parece ótimo.
E é.
Mas existe um problema.
Melhorar 50% não significa estar bem.
Uma pessoa pode responder ao antidepressivo e continuar bastante doente
Esse é um dos conceitos mais importantes para pacientes e familiares.
Imagine alguém que começa um tratamento com sintomas muito intensos.
Se essa pessoa melhora pela metade, houve uma mudança clinicamente relevante.
Mas a metade que permaneceu ainda pode significar:
- dificuldade para sentir prazer;
- falta de energia;
- alterações do sono;
- dificuldade de concentração;
- isolamento;
- perda de produtividade;
- ansiedade;
- pensamentos pessimistas.
É por isso que não devemos considerar qualquer melhora como ponto final.
A resposta é importante.
Mas queremos ir além.
Queremos chegar à remissão.
O que é remissão da depressão?
Remissão significa que os sintomas depressivos diminuíram a ponto de serem mínimos ou praticamente ausentes.
Não significa necessariamente que todos os dias serão felizes.
Isso não existe nem para quem nunca teve depressão.
Significa que a pessoa já não preenche mais o quadro clínico depressivo relevante.
Nos estudos, a remissão costuma ser definida por pontos de corte em escalas como HAM-D, MADRS ou QIDS.
Na prática clínica, entretanto, uma escala é apenas parte da história.
Eu quero saber também:
Como essa pessoa está vivendo?
Voltou a trabalhar?
Consegue estudar?
Está retomando relações?
Consegue sentir interesse?
Voltou a fazer planos?
Acorda e consegue começar o dia?
Porque uma pontuação pode dizer que os sintomas diminuíram.
Mas é a vida do paciente que nos mostra se ele realmente voltou.
Resposta e remissão não são a mesma coisa
Essa diferença vale guardar:
Resposta: a depressão melhorou significativamente.
Remissão: os sintomas praticamente desapareceram ou ficaram em níveis mínimos.
Um paciente pode responder sem entrar em remissão.
E isso acontece com frequência.
O problema é que, quando a melhora parcial se prolonga, existe uma tendência de todos se acostumarem com ela.
O paciente pensa:
“Talvez esse seja o máximo que eu consiga melhorar.”
A família percebe que ele está melhor do que antes.
O médico pode hesitar em modificar uma estratégia que produziu algum benefício.
E, aos poucos, um estado de depressão residual passa a ser tratado como se fosse normalidade.
Não deveria.
“Estou melhor” e “estou bem” são frases diferentes
Essa talvez seja a maneira mais simples de explicar.
Quando pergunto:
“Como você está?”
e o paciente responde:
“Melhor.”
minha próxima pergunta costuma ser:
“Melhor ou bem?”
Porque “melhor” sempre depende do ponto de partida.
Uma pessoa que passou meses sem conseguir trabalhar pode considerar uma grande vitória conseguir trabalhar três horas por dia.
E realmente é.
Mas isso não significa que o tratamento terminou.
O objetivo não é simplesmente afastar o paciente do pior momento da doença.
É aproximá-lo novamente da vida que ele tinha — ou que gostaria de construir.
E o que significa recuperação?
Aqui entramos em um conceito ainda mais importante.
A recuperação vai além da melhora imediata dos sintomas.
Em termos clínicos, ela envolve a manutenção da remissão ao longo do tempo. Dependendo da definição utilizada, os critérios temporais podem variar.
Mas existe também uma dimensão que considero essencial:
recuperar funcionamento.
Uma pessoa pode apresentar poucos sintomas em uma escala e ainda não ter retomado sua vida.
Pode estar sem tristeza intensa, mas continuar:
socialmente isolada;
sem trabalhar;
sem estudar;
sem atividade física;
sem interesses;
sem projetos;
sem confiança para retomar responsabilidades.
Por isso, tratar depressão não deveria ser apenas reduzir sintomas.
O objetivo é recuperar autonomia, funcionamento e qualidade de vida.
Por que os sintomas residuais importam tanto?
Porque aquilo que sobra da depressão não é necessariamente inofensivo.
Sintomas residuais podem estar associados a pior funcionamento e maior vulnerabilidade a novas pioras.
Entre os sintomas que podem persistir estão:
- insônia;
- fadiga;
- alterações cognitivas;
- ansiedade;
- falta de prazer;
- baixa motivação;
- dificuldade de concentração.
É justamente por isso que considero perigoso encerrar o tratamento com:
“Você melhorou bastante, então está bom.”
Talvez esteja muito melhor.
Mas ainda precisamos perguntar:
o que falta para chegar à remissão?
O estudo STAR*D mostrou por que cada nova tentativa precisa ser bem pensada
Um dos estudos mais conhecidos sobre tratamento da depressão foi o STAR*D.
Ele acompanhou pacientes ao longo de diferentes etapas de tratamento.
Um dos aprendizados importantes foi que ainda era possível alcançar remissão após falhas terapêuticas anteriores, mas a probabilidade tendia a diminuir à medida que novas etapas eram necessárias.
Isso ajuda a entender duas coisas aparentemente contraditórias.
A primeira:
uma falha não significa que o próximo tratamento também falhará.
A segunda:
depois de sucessivas falhas, simplesmente repetir indefinidamente a mesma lógica terapêutica pode não ser a melhor estratégia.
É nesse momento que precisamos ampliar o raciocínio.
Antes de dizer que uma depressão é muito resistente, vale revisar a história
Quando um paciente chega após várias tentativas, uma das coisas mais úteis é reconstruir o tratamento.
Qual medicamento foi utilizado?
Em qual dose?
Durante quanto tempo?
Houve adesão?
Por que foi interrompido?
Houve alguma melhora?
Quais efeitos adversos apareceram?
Existia psicoterapia?
Como estava o sono?
Havia uso de álcool ou outras substâncias?
Existem doenças clínicas interferindo?
O diagnóstico de depressão unipolar está bem estabelecido?
Essa reconstrução pode revelar pseudo-resistência.
Ou seja: o tratamento parece ter falhado, mas talvez nunca tenha sido adequadamente testado ou exista outro fator interferindo na resposta.
Leia também: O que é pseudo-resistência na depressão?
Depois de dois antidepressivos, existem outras possibilidades
Esse é outro ponto que costuma trazer alívio quando explicado adequadamente.
O tratamento da depressão não é uma fila infinita de antidepressivos.
Depois de falhas terapêuticas, podemos considerar diferentes estratégias conforme o caso:
- otimização do tratamento atual;
- troca de antidepressivo;
- combinação de medicamentos;
- estratégias farmacológicas de potencialização;
- psicoterapia;
- tratamento de alterações do sono;
- atividade física estruturada;
- escetamina;
- Estimulação Magnética Transcraniana (EMT);
- Eletroconvulsoterapia (ECT).
Essas estratégias não são simplesmente versões “mais fortes” umas das outras.
Elas podem atuar por mecanismos diferentes.
Por isso, não responder a um tratamento não permite concluir automaticamente que os outros também não funcionarão.
Escetamina pode levar à remissão?
Pode, em pacientes selecionados.
Ensaios clínicos com escetamina intranasal em depressão resistente demonstraram benefício em sintomas depressivos e possibilidade de resposta e remissão em parte dos pacientes.
O estudo TRANSFORM-2, por exemplo, avaliou escetamina associada a um antidepressivo oral em adultos com depressão resistente.
Já o SUSTAIN-1 trouxe outra pergunta importante:
o que acontece depois que o paciente melhora?
O estudo mostrou que, entre pacientes que haviam alcançado resposta estável ou remissão, a continuidade da escetamina associada ao antidepressivo reduziu o risco de recaída em comparação à interrupção da escetamina.
Isso mostra algo fundamental.
Chegar à remissão é uma etapa. Mantê-la é outra.
Leia também: Quem pode fazer tratamento com escetamina?
Melhorar rápido não elimina a necessidade de manutenção
Esse raciocínio vale para qualquer tratamento.
Quando alguém finalmente melhora depois de meses deprimido, existe uma vontade compreensível de encerrar tudo.
“Estou bem. Por que continuar?”
Porque o período depois da remissão também faz parte do tratamento.
A estratégia de manutenção depende de fatores como:
- número de episódios anteriores;
- gravidade;
- duração do episódio;
- histórico de recaídas;
- presença de sintomas residuais;
- comorbidades;
- tratamentos necessários para alcançar remissão.
O objetivo é evitar que a melhora seja apenas uma pausa entre dois episódios.
Recaída e recorrência também não são exatamente a mesma coisa
Esses termos ajudam a entender a evolução da doença.
De forma simplificada:
Recaída é o retorno dos sintomas antes de considerarmos que houve uma recuperação sustentada daquele episódio.
Recorrência é o surgimento de um novo episódio depressivo depois de um período de recuperação.
Na prática, a fronteira temporal varia entre definições e estudos.
Mas a ideia clínica é importante.
O tratamento não termina necessariamente no primeiro dia em que o paciente se sente bem.
Precisamos consolidar essa melhora.
Por que o sono importa para a recuperação?
Porque remissão incompleta frequentemente deixa rastros.
Um deles é a insônia.
Às vezes, tristeza e desesperança melhoram, mas o paciente continua dormindo quatro ou cinco horas por noite.
Isso não deveria ser automaticamente tratado como um detalhe.
Sono e depressão mantêm uma relação bidirecional, e alterações persistentes do sono podem interferir na recuperação.
Leia também: Sono e depressão resistente: uma relação de mão dupla.
E a psicoterapia?
Também não deveria ser vista apenas como uma intervenção para “ajudar a lidar” com a depressão.
Depois de um episódio prolongado, a vida pode ter se reorganizado ao redor da doença.
Relacionamentos foram interrompidos.
Projetos abandonados.
Rotinas desapareceram.
A confiança diminuiu.
A pessoa pode ter passado meses evitando situações porque simplesmente não conseguia enfrentá-las.
O tratamento biológico pode reduzir os sintomas.
Mas existe um trabalho de reconstrução que frequentemente precisa acontecer depois.
Recuperação também significa voltar a ocupar a própria vida
Existe uma cena que considero muito mais interessante do que uma pontuação baixa em uma escala.
É quando o paciente começa a chegar à consulta falando de outras coisas.
Do trabalho.
De uma viagem.
De uma discussão em casa.
De um projeto.
De alguém que conheceu.
De algo que quer fazer no próximo ano.
Parece banal.
Não é.
Durante a depressão grave, a doença ocupa praticamente todo o campo de visão.
Quando a vida volta a produzir problemas, desejos, planos e interesses que não giram em torno da depressão, existe ali um sinal importante de recuperação.
O paciente deixa de apenas sobreviver à doença e começa novamente a viver apesar da possibilidade de ela existir.
E se eu melhorar e depois tiver outra depressão?
Isso pode acontecer.
Um novo episódio não significa que todo o tratamento anterior foi inútil.
Também não significa que voltamos ao ponto zero.
A história de resposta anterior fornece informações valiosas.
Sabemos quais medicamentos funcionaram.
Quais não funcionaram.
Quais efeitos adversos apareceram.
Quais intervenções ajudaram.
Quais sinais costumam surgir antes de uma piora.
Em doenças recorrentes, aprender a reconhecer precocemente esses sinais também faz parte do tratamento.
Então uma pessoa com depressão resistente pode voltar a ter uma vida normal?
Sim.
E acho importante responder isso sem prometer aquilo que a medicina não pode garantir.
Não conseguimos prever individualmente quem alcançará remissão, quanto tempo levará ou qual estratégia produzirá a melhor resposta.
Mas depressão resistente não é sinônimo de impossibilidade de recuperação.
Existem pacientes que alcançam remissão depois de múltiplas tentativas anteriores.
O desafio é não transformar as falhas passadas em uma profecia sobre os tratamentos futuros.
Talvez “tem cura?” não seja a pergunta mais útil
Entendo perfeitamente por que ela é feita.
Mas, no consultório, existem perguntas que me ajudam mais:
Ainda existem sintomas?
Quanto eles interferem na vida?
O paciente alcançou remissão?
Recuperou seu funcionamento?
Existe algo mantendo a depressão ativa?
O diagnóstico foi suficientemente revisado?
Estamos mantendo uma estratégia porque ainda acreditamos nela ou apenas porque não sabemos o que fazer depois?
Qual é o próximo mecanismo terapêutico que faz sentido explorar?
Essas perguntas transformam uma ideia abstrata de “cura” em decisões clínicas concretas.
A mensagem mais importante
Depressão resistente não significa que o tratamento chegou ao fim.
Significa que as estratégias utilizadas até agora não produziram o resultado que queríamos.
E esse resultado também precisa ser definido corretamente.
Não buscamos apenas resposta.
Não queremos que alguém que estava extremamente deprimido passe a ficar “só um pouco deprimido” indefinidamente.
Buscamos remissão.
E, depois dela, algo ainda maior:
recuperação.
Recuperar a capacidade de trabalhar.
De estudar.
De se relacionar.
De dormir.
De sentir prazer.
De fazer planos.
De voltar a imaginar o futuro sem que a depressão esteja presente em todas as cenas.
Talvez seja por isso que, quando alguém me pergunta se depressão resistente tem cura, minha resposta precise ir além de uma palavra.
Existe tratamento. Existe possibilidade de remissão. Existe possibilidade de recuperação.
E, mesmo depois de várias tentativas anteriores, ainda pode existir um próximo caminho que faça sentido.
Perguntas frequentes sobre depressão resistente, remissão e recuperação
Depressão resistente tem cura?
Pessoas com depressão resistente podem alcançar remissão e recuperação, inclusive depois de múltiplas falhas terapêuticas. Entretanto, algumas apresentam doença recorrente e podem precisar de tratamento de manutenção. Por isso, clinicamente costumamos falar mais em remissão e recuperação do que em “cura” definitiva.
O que significa remissão da depressão?
Remissão significa que os sintomas depressivos foram reduzidos a níveis mínimos ou praticamente ausentes. É um objetivo mais completo do que simplesmente apresentar alguma melhora.
Qual a diferença entre resposta e remissão?
Resposta significa uma melhora clinicamente significativa, frequentemente operacionalizada nos estudos como redução de aproximadamente 50% dos sintomas. Remissão significa chegar a um nível mínimo de sintomas.
O que é recuperação da depressão?
Recuperação envolve a manutenção da melhora ao longo do tempo e, clinicamente, também deve considerar a retomada do funcionamento, autonomia, relacionamentos, atividades e qualidade de vida.
Posso entrar em remissão mesmo depois de vários antidepressivos terem falhado?
Sim. Falhas anteriores diminuem as probabilidades médias de resposta às tentativas subsequentes, mas não tornam a remissão impossível. Além de antidepressivos, existem diferentes estratégias farmacológicas, psicoterápicas e intervencionistas.
Se eu entrar em remissão posso parar os medicamentos?
Não necessariamente. A necessidade e duração do tratamento de manutenção dependem da história clínica, número de episódios, gravidade, risco de recaída e estratégia utilizada para alcançar a remissão. A interrupção deve ser discutida com o psiquiatra.
Escetamina pode levar à remissão?
Sim, parte dos pacientes com depressão resistente pode alcançar remissão com escetamina dentro de uma estratégia terapêutica adequada. Nem todos respondem, e a indicação deve ser individualizada.
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PubMed — ESCAPE-TRD
Dr. Lucas Giraldelli
Médico psiquiatra com atuação em depressão resistente, psiquiatria intervencionista e cuidado individualizado em saúde mental.