Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista

Sono e depressão resistente estão profundamente relacionados. Entenda como a insônia pode piorar a depressão, dificultar a resposta aos antidepressivos e aumentar o risco de recaídas.

Palavra-chave principal: sono e depressão resistente

Durante muito tempo, tratamos o sono como apenas mais um sintoma da depressão

O paciente chegava ao consultório deprimido, sem energia, sem prazer nas coisas e dormindo mal.

A lógica parecia simples:

tratamos a depressão e, quando ela melhorar, o sono melhora junto.

Às vezes, realmente acontece.

Mas hoje sabemos que essa história pode seguir o caminho inverso.

A depressão piora o sono, mas um sono persistentemente ruim também pode alimentar a depressão.

A insônia pode aparecer antes do episódio depressivo, permanecer mesmo depois que outros sintomas melhoram e estar associada a maior vulnerabilidade para novos episódios.

Na depressão resistente, essa relação se torna ainda mais importante.

Porque, em alguns pacientes, enquanto estamos discutindo qual será o próximo antidepressivo, existe uma pergunta básica que ainda não recebeu atenção suficiente: como essa pessoa está dormindo?

Depressão e sono não têm uma relação de causa e efeito simples

Imagine duas setas.

Uma aponta da depressão para o sono.

A outra, do sono para a depressão.

É provavelmente uma representação muito mais próxima do que acontece na vida real.

Quando alguém está deprimido, pode apresentar:

  • dificuldade para adormecer;
  • múltiplos despertares;
  • despertar muito cedo;
  • sono superficial;
  • pesadelos;
  • sonolência excessiva;
  • necessidade de permanecer muitas horas na cama;
  • sono que não produz sensação de descanso.

Mas a relação também funciona na direção contrária.

Estudos longitudinais mostraram que a insônia não é apenas uma consequência da depressão.

Ela também pode funcionar como fator de risco para o aparecimento e a recorrência de episódios depressivos.

Por isso, atualmente o sono deixou de ser visto apenas como um sintoma secundário.

Em alguns pacientes, ele pode fazer parte dos mecanismos que perpetuam a própria doença.

PubMed — Fang et al., revisão sobre a relação bidirecional entre sono e depressão:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30734486/

E o que isso tem a ver com depressão resistente?

Muito.

Em 2023, pesquisadores do Massachusetts General Hospital e de Harvard publicaram uma revisão especificamente sobre insônia e depressão resistente ao tratamento.

A conclusão chama atenção para um problema clínico importante:

distúrbios do sono não reconhecidos podem estar presentes em pacientes considerados resistentes ao tratamento e sua identificação pode ser relevante para melhorar os resultados.

Ou seja, quando um paciente não responde como esperado aos antidepressivos, olhar apenas para a próxima medicação pode ser insuficiente.

Precisamos olhar também para a noite.

PubMed — Lin & Winkelman, Insomnia and treatment-resistant depression:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37806712/

Leia também: O que é pseudo-resistência na depressão?

Nem todo paciente que diz “eu durmo” está dormindo bem

Essa diferença é importante.

Dormir oito horas não significa necessariamente ter um sono restaurador.

Alguns pacientes passam nove ou dez horas na cama e acordam exaustos.

Outros adormecem rapidamente, mas despertam dezenas de vezes durante a noite sem perceber.

Há quem tenha um horário de sono completamente deslocado.

E existem pacientes que apresentam doenças específicas do sono, como apneia obstrutiva, que podem passar anos sem diagnóstico.

Por isso, uma avaliação adequada não pergunta apenas:

“Quantas horas você dorme?”

Precisamos entender:

  • a que horas a pessoa deita;
  • quanto tempo demora para dormir;
  • quantas vezes acorda;
  • se ronca;
  • se existem pausas respiratórias percebidas;
  • a que horas acorda;
  • se consegue levantar;
  • como se sente durante o dia;
  • se cochila;
  • como varia o sono entre dias úteis e finais de semana;
  • quais medicamentos ou substâncias utiliza à noite.

Às vezes, essa história revela muito mais do que o número de horas registrado no relógio.

Insônia não significa apenas dificuldade para pegar no sono

Quando falamos em insônia, muita gente imagina alguém passando horas olhando para o teto.

É apenas uma das apresentações possíveis.

A insônia pode aparecer como:

Insônia inicial

A pessoa deita, mas demora muito tempo para conseguir dormir.

Insônia de manutenção

Ela adormece, mas desperta várias vezes durante a noite e tem dificuldade para voltar a dormir.

Despertar precoce

O paciente acorda muito antes do horário desejado e não consegue retomar o sono.

Esse último padrão é particularmente conhecido na depressão.

Mas existe ainda o outro extremo.

Algumas pessoas com depressão dormem demais

A hipersonia também pode ocorrer.

O paciente dorme nove, dez ou doze horas, permanece na cama durante grande parte do dia e, ainda assim, continua cansado.

Isso mostra por que simplesmente recomendar “dormir mais” pode ser completamente inadequado.

O problema pode não estar na quantidade.

Pode estar na qualidade, na arquitetura do sono, no ritmo circadiano ou na própria doença depressiva.

O cérebro deprimido também dorme diferente

O sono não é um estado uniforme.

Durante a noite, o cérebro percorre diferentes estágios, incluindo sono NREM e sono REM, organizados em ciclos.

Na depressão, diversos estudos identificaram alterações nessa arquitetura.

Podem ocorrer mudanças na continuidade do sono, no sono de ondas lentas e no padrão do sono REM.

Isso ajuda a entender por que sono e depressão estão biologicamente tão conectados.

Ambos envolvem sistemas relacionados a:

  • serotonina;
  • noradrenalina;
  • dopamina;
  • glutamato;
  • cortisol;
  • ritmos circadianos;
  • plasticidade cerebral.

Por isso, tentar separar completamente “problema de sono” de “problema psiquiátrico” muitas vezes não faz sentido.

Existe ainda outro relógio envolvido nessa história

Nosso cérebro possui um sistema interno de organização do tempo.

É o ritmo circadiano.

Ele participa da regulação do sono, temperatura corporal, liberação hormonal, apetite, metabolismo e diversas outras funções.

Luz pela manhã, escuridão à noite, horário das refeições, atividade física e rotina ajudam a sincronizar esse relógio.

Na depressão, essa organização pode se tornar irregular.

O paciente começa a dormir cada vez mais tarde.

Acorda tarde.

Passa pouco tempo exposto à luz natural.

Deixa de realizar atividades durante o dia.

Cochila.

À noite, não sente sono.

E gradualmente se estabelece um ciclo em que depressão e desorganização circadiana passam a se alimentar mutuamente.

O sono pode continuar ruim mesmo quando a depressão melhora

Esse é um ponto especialmente importante.

Às vezes conseguimos melhorar tristeza, desesperança, energia e funcionamento, mas a insônia permanece.

É tentador considerar isso um detalhe.

Não deveria ser.

Distúrbios residuais do sono foram estudados como possíveis marcadores de vulnerabilidade para recaídas e recorrências depressivas.

Em outras palavras:

“o humor melhorou, mas ele continua dormindo muito mal” não deveria necessariamente ser considerado um tratamento concluído.

O sono residual merece atenção própria.

PubMed — sono residual e risco de recaída:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20187924/

PubMed — insônia persistente/reemergente e recorrência:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21684011/

Tratar a insônia pode melhorar também a depressão?

Essa é provavelmente a parte mais interessante.

Durante muito tempo, tratávamos a insônia esperando que a depressão melhorasse primeiro.

Hoje existem estudos fazendo exatamente o contrário:

tratando diretamente a insônia para observar o que acontece com a depressão.

E os resultados são relevantes.

Uma meta-análise publicada em 2024 reuniu 19 ensaios clínicos randomizados e 4.808 participantes com transtorno depressivo maior.

A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia — conhecida como TCC-I ou CBT-I — aumentou a chance de resposta da depressão em comparação aos grupos controle.

O benefício não ficou restrito ao sono.

Houve melhora dos sintomas depressivos além daqueles diretamente relacionados à insônia.

PubMed — Furukawa et al., 2024:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39242039/

O que é TCC-I?

A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia não é simplesmente “terapia para conversar sobre o sono”.

É um tratamento estruturado especificamente para insônia.

Dependendo do caso, pode envolver estratégias como:

  • controle de estímulos;
  • reorganização do tempo na cama;
  • regularização dos horários;
  • técnicas cognitivas;
  • manejo da hiperativação;
  • educação sobre o funcionamento do sono.

E aqui existe uma distinção importante:

TCC-I não é a mesma coisa que higiene do sono.

Higiene do sono ajuda. Mas nem sempre trata insônia.

Evitar cafeína à noite.

Reduzir telas.

Manter horários regulares.

Dormir em ambiente adequado.

Tudo isso faz sentido.

Mas uma pessoa com transtorno de insônia crônica pode fazer todas essas coisas e continuar dormindo mal.

Nesses casos, dizer apenas:

“evite o celular e tome um chá antes de dormir”

é insuficiente.

A TCC-I utiliza técnicas específicas para modificar os mecanismos comportamentais e cognitivos que perpetuam a insônia.

Em um ensaio clínico com pessoas que apresentavam depressão e insônia apesar de estarem utilizando antidepressivos, a TCC-I conduzida por terapeuta produziu redução significativa tanto da insônia quanto da gravidade da depressão.

PubMed:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25867693/

Melhorar o sono pode ajudar o antidepressivo a funcionar melhor?

Essa hipótese vem sendo investigada.

No estudo TRIAD, pesquisadores combinaram tratamento farmacológico da depressão com TCC-I ou uma intervenção controle para o sono.

A TCC-I foi superior na melhora da insônia.

A diferença global de remissão da depressão entre os grupos não alcançou significância estatística, mas houve um achado muito interessante:

a melhora precoce da insônia esteve associada à posterior remissão da depressão no grupo que recebeu TCC-I.

Isso reforça a ideia de que o sono não deveria ser tratado apenas como um efeito colateral da depressão.

Em alguns pacientes, pode ser um alvo terapêutico relevante.

PubMed — TRIAD:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27788313/

E os remédios para dormir?

Podem ter lugar no tratamento.

Mas é importante separar duas coisas:

fazer alguém dormir hoje e tratar um transtorno crônico do sono.

Não são necessariamente a mesma coisa.

Hipnóticos e medicamentos sedativos podem ser úteis em situações específicas, mas a escolha precisa considerar:

  • diagnóstico;
  • duração dos sintomas;
  • idade;
  • outros medicamentos;
  • risco de quedas;
  • funcionamento no dia seguinte;
  • risco de tolerância ou dependência para determinadas substâncias;
  • presença de apneia;
  • outras doenças clínicas.

Além disso, simplesmente sedar um paciente não garante que estamos corrigindo aquilo que está mantendo o problema do sono.

Por isso, o tratamento precisa começar pelo diagnóstico.

Às vezes, o problema nem é insônia

Imagine alguém com depressão resistente, cansaço intenso, dificuldade de concentração e sono não restaurador.

Esses sintomas podem ser atribuídos à depressão durante anos.

Mas essa pessoa também pode ter apneia obstrutiva do sono.

Ronco intenso, pausas respiratórias observadas, despertares com sufocamento, cefaleia matinal, sonolência diurna e determinados fatores clínicos devem aumentar essa suspeita.

Nesses casos, aumentar antidepressivos sem investigar o sono pode significar tratar apenas parte do problema.

É justamente por isso que a revisão sobre insônia e depressão resistente enfatiza a importância de identificar distúrbios do sono ocultos nesses pacientes.

Leia também: Os exames que podem mudar a investigação da depressão resistente.

Todo paciente com depressão resistente precisa fazer polissonografia?

Não.

Polissonografia não é exame de rotina para toda pessoa com depressão.

Ela deve ser solicitada quando existe uma pergunta clínica que o exame pode ajudar a responder.

Por exemplo, diante de suspeita de apneia ou outros transtornos específicos do sono.

Em outros casos, uma história clínica detalhada, diário de sono e instrumentos específicos podem ser suficientes inicialmente.

Pedir exames sem uma hipótese também não é medicina de precisão.

E quem usa escetamina?

Sono e tratamentos intervencionistas também têm uma relação interessante.

Alterações do sono foram investigadas em estudos envolvendo cetamina e escetamina, inclusive em pacientes com depressão resistente.

Uma revisão sistemática de 2023 encontrou sinais de melhora de parâmetros relacionados ao sono após cetamina, mas destacou que os dados ainda são limitados e heterogêneos.

Portanto, ainda não devemos apresentar cetamina ou escetamina como “tratamentos para insônia”.

O que podemos dizer é que sono, neuroplasticidade e resposta antidepressiva parecem estar biologicamente conectados e continuam sendo uma área ativa de pesquisa.

PubMed — revisão sistemática sobre cetamina e sono na depressão resistente:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37111325/

Leia também: Como funciona a escetamina?

Dormir melhor não significa simplesmente dormir mais

Essa distinção parece pequena, mas muda bastante a abordagem.

Um paciente pode dormir cinco horas porque tem insônia.

Outro pode dormir cinco horas porque fica no celular até três da manhã.

Um terceiro pode permanecer dez horas na cama porque está deprimido.

Outro pode dormir dez horas porque apresenta hipersonia.

Outro pode aparentemente dormir oito horas e passar a noite apresentando eventos respiratórios por apneia.

Todos poderiam responder à pergunta:

“Quantas horas você dorme?”

com números aparentemente informativos.

Mas são problemas completamente diferentes.

É por isso que tratar o sono começa por entender qual sono estamos tratando.

E existe uma coisa que nenhum comprimido consegue organizar sozinho: rotina

A depressão desestrutura o tempo.

O paciente deixa de trabalhar.

De praticar atividade física.

De sair de casa.

De receber luz pela manhã.

Começa a dormir durante o dia.

Passa mais tempo na cama.

À noite, perde o sono.

No dia seguinte, acorda tarde.

E o ciclo continua.

Por isso, algumas intervenções aparentemente simples podem ter papel importante quando inseridas em um plano estruturado:

  • horário relativamente regular para acordar;
  • exposição à luz natural pela manhã;
  • atividade física;
  • redução de cochilos prolongados;
  • organização das refeições;
  • redução de estimulantes em horários inadequados;
  • rotina noturna previsível.

Não porque “rotina cura depressão”.

Mas porque o cérebro também utiliza sinais ambientais para organizar sono, vigília e ritmos biológicos.

Quando estou diante de uma depressão resistente, o sono precisa entrar na investigação

Depois de várias falhas terapêuticas, é fácil concentrar toda a discussão em medicamentos.

Qual antidepressivo ainda não foi utilizado?

Qual combinação tentar?

É hora de escetamina?

EMT?

ECT?

Essas são perguntas importantes.

Mas existe outra que deveria aparecer junto delas:

o que acontece com esse paciente entre o momento em que ele apaga a luz e o momento em que acorda?

Porque talvez ele não esteja apenas deprimido e dormindo mal.

Talvez esteja deprimido e tenha um transtorno do sono que também precisa ser tratado.

Essa pequena mudança de perspectiva pode modificar toda a estratégia terapêutica.

A mensagem mais importante

Sono e depressão mantêm uma relação de mão dupla.

A depressão pode destruir o sono.

Mas o sono ruim também pode aumentar a vulnerabilidade à depressão, permanecer como sintoma residual e dificultar uma recuperação completa.

É por isso que, especialmente na depressão resistente, não considero suficiente perguntar apenas:

“Você está dormindo?”

Precisamos saber como essa pessoa dorme.

Em que horário.

Com que qualidade.

Com quantos despertares.

Se ronca.

Se acorda descansada.

Se passa o dia sonolenta.

Se existe um transtorno específico por trás daquele sono ruim.

Às vezes, encontrar essa resposta não substitui o antidepressivo, a psicoterapia, a escetamina ou a EMT.

Mas acrescenta uma peça que estava faltando.

E, na depressão resistente, frequentemente é justamente isso que procuramos:

não necessariamente um tratamento mais forte, mas entender qual peça do tratamento ainda não foi colocada no lugar.

Perguntas frequentes sobre sono e depressão resistente

Insônia pode causar depressão?

A relação não é tão simples quanto dizer que uma causa diretamente a outra, mas estudos longitudinais mostram que a insônia é um fator de risco para desenvolvimento e recorrência de depressão. A relação é considerada bidirecional.

Tratar a insônia pode melhorar a depressão?

Sim. Ensaios clínicos e meta-análises mostram que a TCC-I pode melhorar tanto a insônia quanto sintomas depressivos em pessoas com as duas condições.

Quem tem depressão precisa dormir mais?

Não necessariamente. Quantidade e qualidade são coisas diferentes. Algumas pessoas com depressão apresentam inclusive hipersonia. O objetivo é identificar e tratar o padrão específico de alteração do sono.

Insônia pode fazer parecer que o antidepressivo não está funcionando?

Pode contribuir para sintomas residuais como fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade e prejuízo funcional. Em pacientes com aparente resistência, distúrbios do sono não reconhecidos merecem investigação.

Todo paciente com depressão resistente precisa fazer polissonografia?

Não. O exame deve ser solicitado quando houver indicação clínica, como suspeita de apneia ou outros transtornos específicos do sono.

O que é TCC-I?

É a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia, uma intervenção estruturada e baseada em evidências. Ela é diferente de simplesmente receber orientações gerais de higiene do sono.

Escetamina melhora o sono?

Alguns estudos sobre cetamina e escetamina avaliaram alterações do sono, mas as evidências ainda são insuficientes para considerar esses medicamentos tratamentos específicos para insônia.

Leia também

➡️ O que é depressão resistente ao tratamento?

➡️ O que é pseudo-resistência na depressão?

➡️ Os exames que podem mudar a investigação da depressão resistente

➡️ Quantos antidepressivos precisam falhar?

➡️ Depressão resistente aumenta o risco de suicídio?

➡️ Como funciona a escetamina?

Referências científicas

1. Lin WC, Winkelman JW. Insomnia and treatment-resistant depression. Progress in Brain Research. 2023;281:115-129.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37806712/

2. Fang H, Tu S, Sheng J, Shao A. Depression in sleep disturbance: A review on a bidirectional relationship, mechanisms and treatment. J Cell Mol Med. 2019;23(4):2324-2332.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30734486/

3. Furukawa Y, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia to treat major depressive disorder with comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;367:359-366.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39242039/

4. Manber R, Buysse DJ, Edinger J, et al. Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia Combined With Antidepressant Pharmacotherapy in Patients With Comorbid Depression and Insomnia: A Randomized Controlled Trial. J Clin Psychiatry. 2016.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27788313/

5. Ashworth DK, Sletten TL, Junge M, et al. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for insomnia: an effective treatment for comorbid insomnia and depression. J Couns Psychol. 2015.
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7. Kwaśny A, Włodarczyk A, Ogonowski D, Cubała WJ. Effect of Ketamine on Sleep in Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review. Pharmaceuticals. 2023;16(4):568.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37111325/