Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista
“Eu melhorei, mas ainda não voltei a ser quem eu era.”
Essa talvez seja uma das frases mais importantes durante o acompanhamento de uma pessoa em tratamento para depressão.
Porque existe uma diferença considerável entre estar melhor e estar bem.
A tristeza diminuiu. As crises de choro praticamente desapareceram. A pessoa voltou a trabalhar, estudar ou cumprir suas responsabilidades. Talvez esteja dormindo melhor. Para quem olha de fora, a melhora parece evidente.
Mas alguma coisa ainda parece faltar. Ela continua cansada. Faz as coisas porque precisa, não porque quer. A concentração não voltou completamente. O sono ainda não é restaurador. A vida social continua reduzida. Coisas que antes davam prazer parecem emocionalmente distantes.
E uma frase aparece com frequência: “Estou funcionando, mas parece que ainda não voltei.”
Os sintomas que permanecem depois de uma melhora significativa da depressão são chamados de sintomas residuais.
E eles merecem muito mais atenção do que simplesmente concluir: “O antidepressivo funcionou, então está tudo certo.”
O que são sintomas residuais da depressão?
Sintomas residuais são sintomas depressivos que permanecem após uma melhora importante do episódio de depressão, mesmo quando a pessoa já não apresenta a mesma intensidade de sintomas do início do tratamento.
Eles podem incluir:
- fadiga e falta de energia;
- alterações do sono;
- dificuldade de concentração;
- redução da motivação;
- perda de interesse;
- anedonia;
- ansiedade;
- irritabilidade;
- alterações do apetite;
- lentificação;
- dificuldades para recuperar o funcionamento social, acadêmico ou profissional.
Esses sintomas não são necessariamente pequenos ou irrelevantes.
A literatura mostra que sintomas residuais estão associados a maior comprometimento funcional e maior risco de recaída ou recorrência da depressão.
Por isso, quando um paciente me diz:
“Estou 70% melhor.”
uma das perguntas que considero mais importantes é:
“O que está nos 30% que ainda faltam?”
Melhorar da depressão não é a mesma coisa que entrar em remissão
Essa distinção ajuda muito a compreender o problema.
Em estudos clínicos, costumamos separar alguns conceitos.
Resposta significa uma redução clinicamente importante da intensidade dos sintomas — frequentemente operacionalizada como uma redução de aproximadamente 50% em determinada escala de depressão.
Remissão significa chegar a um nível muito baixo ou mínimo de sintomas.
E recuperação é um conceito ainda mais amplo, relacionado à sustentação dessa melhora e, idealmente, à recuperação do funcionamento e da qualidade de vida.
A atualização da CANMAT chama atenção justamente para a importância de não avaliarmos o tratamento apenas pela redução de sintomas. Funcionamento e qualidade de vida também são desfechos relevantes para o paciente.
Isso muda bastante a pergunta que fazemos no consultório.
Em vez de apenas:
“Você está menos deprimido?”
precisamos perguntar:
“Você voltou a viver como gostaria?”
Quais são os sintomas residuais mais comuns da depressão?
Eles variam de uma pessoa para outra.
Uma pessoa pode recuperar completamente o humor, mas continuar sem energia.
Outra recupera energia, mas continua sem prazer.
Outra parece emocionalmente bem, porém não consegue voltar a se concentrar como antes.
É justamente essa heterogeneidade que torna importante perguntar qual sintoma permaneceu, em vez de tratar “depressão residual” como se fosse uma única condição.
Alguns sintomas aparecem com particular frequência.
Fadiga e falta de energia
A pessoa acorda, trabalha, cumpre compromissos e faz aquilo que precisa fazer.
Mas tudo parece exigir esforço demais.
Pode dizer:
“Eu consigo fazer. O problema é que preciso me arrastar para fazer.”
Essa diferença é importante.
Existe uma diferença entre:
não conseguir fazer
e
conseguir fazer pagando um preço enorme para isso.
Para quem observa de fora, as duas situações podem parecer semelhantes.
Para o paciente, são completamente diferentes.
Fadiga persistente também exige raciocínio clínico porque nem toda falta de energia depois de uma depressão é necessariamente um sintoma depressivo.
Sono ruim, sedação medicamentosa, anemia, alterações tireoidianas, outras condições clínicas e a própria rotina podem produzir queixas semelhantes.
Por isso, identificar o sintoma é apenas o começo.
A pergunta seguinte é:
por que ele ainda está presente?
Alterações do sono
O humor melhorou, mas o sono não.
A pessoa pode:
demorar para dormir;
acordar várias vezes;
despertar muito cedo;
dormir horas suficientes e não se sentir descansada;
ou apresentar sonolência excessiva durante o dia.
No STAR*D, mesmo entre pacientes que atingiram critérios de remissão após tratamento com citalopram, alterações relacionadas ao sono permaneceram frequentes.
Isso importa porque sono ruim também interfere em:
energia;
memória;
concentração;
regulação emocional;
ansiedade;
e qualidade de vida.
Às vezes o paciente interpreta tudo isso como:
“Minha depressão ainda está forte.”
Mas parte importante do problema pode estar concentrada no sono.
Dificuldade de concentração e sensação de “cérebro lento”
Esse é outro relato muito frequente:
“Meu humor melhorou, mas minha cabeça não voltou.”
A pessoa pode perceber:
dificuldade para ler;
queda de produtividade;
esquecimentos;
dificuldade para acompanhar reuniões;
problemas para tomar decisões;
sensação de lentificação mental;
necessidade de reler várias vezes a mesma informação.
Aqui também precisamos ter cuidado.
Nem toda dificuldade cognitiva depois de uma depressão representa necessariamente um sintoma depressivo residual.
Sono ruim, ansiedade, TDAH, efeitos adversos de medicamentos e condições clínicas também podem produzir sintomas semelhantes.
Mais uma vez:
identificar o sintoma não encerra a investigação.
É preciso entender sua origem.
Anedonia: quando a tristeza melhora, mas o prazer não volta
Esse talvez seja um dos sintomas residuais mais importantes.
Anedonia costuma ser traduzida como:
“incapacidade de sentir prazer.”
Mas essa definição não conta a história inteira.
O sistema de recompensa envolve diferentes processos.
Existe o prazer de experimentar alguma coisa.
Mas existe também a capacidade de antecipar algo agradável.
De querer.
De mobilizar esforço.
De sentir que alguma coisa vale a pena.
Por isso, uma pessoa pode deixar de estar profundamente triste e ainda dizer:
“Nada me anima.”
Ela vai ao restaurante.
Viaja.
Encontra amigos.
Volta a treinar.
Mas tudo parece emocionalmente achatado.
Quando pergunto:
“Existe alguma coisa que você espera com entusiasmo?”
a resposta pode continuar sendo:
“Não.”
Isso merece atenção.
Porque ausência de tristeza não é necessariamente presença de prazer.
E deixar de sofrer intensamente não significa automaticamente recuperar a capacidade de viver com interesse.
Ansiedade também pode permanecer depois que a depressão melhora?
Sim.
Em alguns pacientes, os sintomas depressivos melhoram antes dos sintomas ansiosos.
A pessoa já não se sente tão triste, mas continua:
antecipando problemas;
ruminando;
tensa;
irritável;
com sintomas físicos;
ou incapaz de relaxar.
Isso pode acontecer porque ansiedade e depressão frequentemente coexistem.
Mas também pode indicar que existe um transtorno ansioso concomitante que precisa ser reconhecido e tratado.
Novamente, não devemos simplesmente chamar tudo que permanece de:
“depressão residual”.
Precisamos descobrir o que realmente está permanecendo.
“Voltei a trabalhar” significa que a depressão passou?
Não necessariamente.
Esse é um ponto que considero especialmente importante.
Funcionamento aparente e recuperação são coisas diferentes.
Uma pessoa pode voltar a trabalhar porque precisa pagar as contas.
Porque tem responsabilidades.
Porque tem filhos.
Porque tem medo de perder o emprego.
Ou simplesmente porque aprendeu a funcionar apesar dos sintomas.
Por fora:
“Está tudo normal.”
Por dentro:
“Eu estou fazendo tudo no automático.”
Estudos de acompanhamento mostram que sintomas residuais podem estar associados a prejuízo social persistente e a desfechos menos favoráveis no longo prazo.
Por isso, retorno ao trabalho é uma informação importante.
Mas não é suficiente para determinar recuperação.
É possível estar em remissão e ainda ter sintomas?
Sim.
E esse é um dos aspectos aparentemente contraditórios desse assunto.
Se ainda existem sintomas, como uma pessoa pode estar em remissão?
Porque remissão em estudos clínicos costuma ser definida por pontos de corte em escalas, e não necessariamente pela ausência absoluta de qualquer manifestação.
O STAR*D ilustra muito bem essa diferença.
Entre 943 pacientes que preencheram critérios de remissão após tratamento com citalopram, mais de 90% apresentavam pelo menos um sintoma depressivo residual, com mediana de três sintomas. Alterações de sono e apetite/peso estavam entre as manifestações mais frequentes.
Esse resultado precisa ser interpretado corretamente.
Ele não significa que:
“90% continuavam deprimidos.”
Significa que:
atingir um critério de remissão em uma escala não equivale necessariamente a estar completamente livre de qualquer sintoma.
Essa diferença é fundamental.
Sintoma residual é a mesma coisa que efeito colateral do antidepressivo?
Não.
Mas às vezes é difícil distingui-los.
Imagine um paciente que melhorou do humor, mas continua com:
fadiga;
sonolência;
redução da libido;
dificuldade cognitiva;
apatia.
Isso é depressão residual?
Pode ser.
Mas alguns desses sintomas também podem estar relacionados ao próprio tratamento.
Por isso, uma boa avaliação não pergunta apenas:
“O que ainda não melhorou?”
Pergunta também:
“O que apareceu ou piorou depois que o tratamento começou?”
A cronologia é extremamente importante.
Se determinado sintoma já existia antes do tratamento e permaneceu, a interpretação é uma.
Se surgiu depois do início ou do aumento de uma medicação, a discussão é diferente.
Sintomas residuais significam que o antidepressivo não funcionou?
Não necessariamente.
Esse ponto merece destaque.
Se uma pessoa saiu de um episódio depressivo grave e apresentou melhora substancial, houve benefício terapêutico.
Mas benefício não é sinônimo de resultado ideal.
Podemos ter:
não resposta;
resposta parcial;
resposta importante sem remissão completa;
ou
remissão com alguns sintomas residuais.
Colocar todas essas situações dentro da frase:
“o remédio não funcionou”
apaga diferenças clínicas importantes.
E essas diferenças podem mudar completamente a decisão sobre o próximo passo.
Sintomas residuais significam depressão resistente?
Também não necessariamente.
Depressão resistente ao tratamento envolve falha de tentativas terapêuticas adequadas, embora os critérios específicos possam variar entre estudos e diretrizes.
Uma pessoa que apresentou grande melhora com o primeiro antidepressivo, mas permanece com insônia e fadiga, não deveria ser automaticamente classificada como tendo depressão resistente.
Antes disso, precisamos entender:
qual foi a magnitude da resposta;
qual é a dose;
quanto tempo de tratamento;
quais sintomas permanecem;
se existe adesão adequada;
se existem comorbidades;
e se esses sintomas realmente pertencem à depressão.
Essa distinção é importante porque resposta incompleta e resistência ao tratamento não são sinônimos.
Por que os sintomas residuais são tão importantes?
Porque eles não representam apenas desconforto.
Também podem ter importância prognóstica.
Há décadas, estudos associam sintomas residuais a maior risco de recaída e recorrência da depressão.
Uma revisão sistemática sobre fatores prognósticos para recaída e recorrência também identificou sintomas residuais pós-tratamento entre os fatores associados ao risco futuro.
No STAR*D, pacientes com maior número de domínios sintomáticos residuais depois da remissão apresentaram maior probabilidade de recaída durante o acompanhamento.
Isso não significa:
“Se você ainda está cansado, sua depressão necessariamente vai voltar.”
Não é assim que interpretamos risco.
Significa que, quando observamos grupos de pacientes, a persistência de sintomas está associada a uma evolução menos favorável.
Por isso, vale a pena procurá-los ativamente.
Sintomas residuais podem ser o começo de uma recaída?
Em alguns casos, podem.
Existe uma hipótese importante na literatura de que determinadas manifestações residuais podem representar a continuidade de sintomas que também estavam presentes antes do episódio depressivo completo e, em alguns pacientes, funcionar como sinais de vulnerabilidade para recaída.
Isso torna a história individual particularmente útil.
Eu gosto de perguntar:
“Quando sua depressão começou da última vez, qual foi o primeiro sinal?”
Foi o sono?
Isolamento?
Irritabilidade?
Perda de prazer?
Fadiga?
Ruminação?
Dificuldade de concentração?
Porque algumas pessoas possuem uma espécie de assinatura clínica da própria piora.
Reconhecê-la pode permitir identificar uma deterioração antes que ela evolua para um episódio mais intenso.
Como saber se é sintoma residual ou se a depressão está voltando?
Nem sempre existe uma fronteira perfeita.
Mas a trajetória ajuda bastante.
Sintomas residuais tendem a representar manifestações que permaneceram depois de uma melhora.
Uma recaída envolve uma nova piora clinicamente relevante depois dessa melhora.
Compare:
“Eu melhorei muito, mas minha energia nunca voltou completamente.”
com:
“Minha energia voltou durante seis meses. Eu estava bem. Agora ela começou a cair novamente junto com meu interesse, meu sono e meu humor.”
São histórias diferentes.
Na primeira, existe um sintoma que nunca desapareceu completamente.
Na segunda, existe uma perda de uma melhora que havia sido alcançada.
E essa diferença pode mudar bastante a investigação.
O que fazer quando a depressão melhora, mas não completamente?
O primeiro passo não é automaticamente trocar o antidepressivo.
É descobrir:
o que ainda falta melhorar?
Se o principal problema é insônia, a estratégia pode ser uma.
Se é anedonia, outra.
Se é ansiedade, outra.
Se é fadiga, precisamos considerar também sono, sedação medicamentosa, rotina e causas clínicas.
Se existe melhora discreta de praticamente todos os sintomas, talvez estejamos diante de uma resposta parcial global.
Se o paciente está quase assintomático, mas não recuperou funcionamento, precisamos entender o que está impedindo essa recuperação.
A CANMAT recomenda identificar e abordar sintomas residuais, individualizando a estratégia conforme a persistência dos sintomas, impacto funcional, tolerabilidade e características do tratamento em andamento.
Essa é uma diferença importante.
Não tratamos simplesmente “os sintomas residuais”.
Tratamos aquilo que ainda está impedindo aquela pessoa de alcançar uma recuperação mais completa.
É preciso aumentar o antidepressivo?
Às vezes.
Mas não existe uma resposta automática.
Antes de aumentar uma dose, precisamos considerar:
qual medicamento está sendo utilizado;
qual dose;
quanto tempo de tratamento;
qual foi a resposta;
quais sintomas permanecem;
efeitos adversos;
adesão;
diagnóstico;
e comorbidades.
Aumentar uma medicação sem compreender o sintoma residual pode produzir mais efeitos adversos sem necessariamente resolver o problema.
É preciso trocar o antidepressivo?
Também depende.
Se houve pouco benefício, uma troca pode fazer sentido em determinados casos.
Mas imagine alguém que apresentou uma resposta muito boa e tolera bem o medicamento, permanecendo apenas com um domínio sintomático específico.
Abandonar imediatamente um tratamento que trouxe benefício relevante pode não ser a única estratégia.
É justamente aí que entram conceitos como:
otimização;
troca;
combinação;
e potencialização.
A escolha depende da qualidade da resposta obtida, dos sintomas que permanecem e da tolerabilidade.
Psicoterapia pode ajudar nos sintomas residuais?
Sim.
E essa é uma parte importante do tratamento.
A literatura sobre sintomas residuais inclui evidências de benefício de abordagens psicoterápicas, particularmente estratégias cognitivas, na fase posterior ao tratamento agudo e na prevenção de recaídas.
Isso também mostra por que não gosto de pensar no tratamento da depressão como:
“medicação ou terapia?”
Em muitos casos, a pergunta mais útil é:
“O que cada estratégia consegue tratar melhor neste momento?”
Exercício, sono e rotina ainda importam quando o paciente já usa antidepressivo?
Sim.
Mas não como substitutos simplistas para tratamento médico.
Sono adequado, atividade física, regularidade de rotina, redução do uso prejudicial de álcool e outras intervenções comportamentais podem ter papel complementar.
Principalmente porque alguns sintomas residuais — como fadiga, sono, cognição e funcionamento — são influenciados por múltiplas dimensões.
Uma pessoa pode precisar de tratamento farmacológico adequado e, ao mesmo tempo, de uma intervenção específica sobre sono, psicoterapia, atividade física ou tratamento de uma condição clínica associada.
Não existe contradição nisso.
E quando os sintomas persistem apesar de várias estratégias?
Nesse momento, precisamos ampliar a investigação.
Primeiro:
estamos realmente diante de depressão unipolar?
Depois:
as tentativas anteriores foram adequadas?
Houve adesão?
Existe alguma comorbidade?
Existem fatores clínicos ou substâncias interferindo?
Houve remissão em algum momento?
Qual sintoma nunca desapareceu?
Se confirmamos depressão resistente ao tratamento, outras estratégias podem entrar na discussão dependendo das características clínicas, incluindo diferentes formas de potencialização farmacológica e modalidades como escetamina, cetamina, Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT).
Mas o raciocínio continua o mesmo:
não tratamos “resistência” em abstrato.
Tratamos uma pessoa cuja trajetória terapêutica precisa ser compreendida.
Talvez a pergunta mais importante seja: “o que ainda não voltou?”
Existe uma pergunta que considero mais interessante do que:
“De zero a dez, quanto você melhorou?”
Eu perguntaria:
“O que a depressão tirou de você que ainda não voltou?”
A resposta pode ser:
“Minha energia.”
“Minha concentração.”
“Minha libido.”
“Minha criatividade.”
“Minha vontade de encontrar pessoas.”
“Minha capacidade de me divertir.”
“Minha confiança.”
“Minha vontade de planejar.”
Ou simplesmente: “Eu mesmo.”
E isso fornece uma informação que uma pontuação isolada nem sempre consegue capturar.
Porque o objetivo final do tratamento não deveria ser apenas reduzir um número em uma escala.
Deveria ser aproximar o paciente novamente da vida que ele considera sua.
Estar menos triste não é necessariamente estar recuperado
Esse talvez seja o ponto central de toda essa discussão.
Podemos tratar um episódio depressivo e observar:
menos tristeza;
menos ansiedade;
menos choro;
menos desesperança.
Isso importa muito.
Mas também precisamos procurar aquilo que deveria voltar:
energia;
interesse;
prazer;
curiosidade;
cognição;
relações;
funcionamento;
capacidade de planejar;
sensação de futuro.
A CANMAT considera funcionamento e qualidade de vida dimensões importantes dos resultados do tratamento, indo além da simples redução sintomática.
Por isso, quando um paciente diz:
“Eu estou melhor, mas ainda não estou bem.”
eu não considero essa frase uma reclamação vaga.
Considero uma informação clínica.
E talvez uma das mais importantes da consulta.
Porque, algumas vezes, o que separa resposta de recuperação está justamente naquilo que ainda não voltou.
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Perguntas frequentes sobre sintomas residuais da depressão
O que são sintomas residuais da depressão?
São sintomas que permanecem depois de uma melhora significativa do episódio depressivo, como fadiga, alterações do sono, dificuldades cognitivas, ansiedade, redução da motivação e perda de interesse ou prazer.
Posso estar melhor da depressão e ainda ter sintomas?
Sim. Melhorar, responder ao tratamento e atingir remissão são conceitos diferentes. Mesmo pacientes que atingem critérios de remissão em escalas podem apresentar alguns sintomas residuais.
Quais são os sintomas residuais mais comuns?
Alterações de sono, fadiga, dificuldades de concentração, alterações de apetite ou peso, sintomas afetivos e redução de interesse estão entre os sintomas descritos na literatura.
Sintomas residuais aumentam o risco de a depressão voltar?
Em estudos clínicos, sua presença está associada a maior risco de recaída ou recorrência. Isso é uma associação de risco e não significa que uma recaída ocorrerá obrigatoriamente em cada paciente.
Sintomas residuais significam que o antidepressivo não funcionou?
Não necessariamente. O antidepressivo pode ter produzido uma resposta importante, mas incompleta. É necessário avaliar quanto a pessoa melhorou e quais sintomas permanecem.
Sintomas residuais significam depressão resistente?
Não automaticamente. Depressão resistente exige avaliação das tentativas terapêuticas anteriores, incluindo adequação de dose, duração, adesão e diagnóstico.
O que fazer quando a depressão melhora, mas não completamente?
O tratamento deve ser reavaliado para identificar quais sintomas permanecem, diferenciar sintomas depressivos de efeitos adversos ou outras condições e decidir se faz sentido otimizar, trocar, combinar ou potencializar o tratamento, além de considerar psicoterapia e intervenções direcionadas.
Referências científicas
1. Paykel ES. Partial remission, residual symptoms, and relapse in depression. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(4):431-437. Revisão sobre sintomas residuais, remissão parcial e risco de recaída.
PubMed — PMID 19170400
2. Nierenberg AA, Husain MM, Trivedi MH, et al. Residual symptoms after remission of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse: a STARD report.* Psychol Med. 2010;40(1):41-50. Entre 943 pacientes que atingiram critérios de remissão, mais de 90% apresentavam pelo menos um sintoma residual.
PubMed — PMID 19460188
3. Kennedy N, Paykel ES. Residual symptoms at remission from depression: impact on long-term outcome. J Affect Disord. 2004;80(2-3):135-144.
PubMed — PMID 15207926
4. Fava GA, Fabbri S, Sonino N. Residual symptoms in depression: an emerging therapeutic target. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26(6):1019-1027.
PubMed — PMID 12452521
5. Israel JA. The Impact of Residual Symptoms in Major Depression. Pharmaceuticals. 2010;3(8):2426-2440.
PubMed — PMID 27713362
6. Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults.
CANMAT 2023 — texto completo
Dr. Lucas Giraldelli
Médico psiquiatra com atuação em depressão resistente, psiquiatria intervencionista e cuidado individualizado em saúde mental.