Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista

No dia 2 de setembro de 2026, tive a oportunidade de ministrar uma aula para médicos psiquiatras sobre um tema que ocupa uma parte importante da minha prática clínica: redes neurais, anedonia e depressão resistente ao tratamento.

Foi uma aula bastante técnica. Falamos de circuitos, sistemas de recompensa, neuroplasticidade e de como a compreensão contemporânea da depressão vem progressivamente ultrapassando modelos excessivamente centrados em neurotransmissores isolados.

Mas, curiosamente, a discussão que ficou comigo ao final foi muito mais simples:

Será que, às vezes, nós nos contentamos cedo demais quando o paciente deixa de estar “triste”?

Essa pergunta resume boa parte do que tentei discutir naquela noite.

Depressão não é apenas tristeza

Durante muito tempo, a maneira mais intuitiva de pensar a depressão foi a partir do humor deprimido.

O paciente chega triste, desesperançoso, chorando, sem perspectiva. Iniciamos o tratamento e, algumas semanas depois, ele já não chora tanto. A angústia diminuiu. Talvez tenha voltado ao trabalho.

É tentador concluir: “Está melhor.”

E provavelmente está. Mas existe uma diferença importante entre estar menos deprimido e ter recuperado a capacidade de viver plenamente.

Foi a partir dessa distinção que comecei a discussão sobre anedonia.

Anedonia não significa apenas “não sentir prazer”

Costumamos definir anedonia como redução da capacidade de experimentar prazer.

Clinicamente, porém, ela é mais interessante do que essa definição sugere.

O sistema de recompensa envolve diferentes processos: antecipar algo desejável, sentir-se motivado a buscá-lo, despender esforço, experimentar a recompensa e aprender com aquela experiência.

Por isso, alguns pacientes não dizem: “Estou triste.”

Eles dizem: “Eu simplesmente não tenho vontade.” / “Se eu sair com meus amigos, provavelmente vou gostar. Mas não consigo querer ir.” / “Eu sei que amo meus filhos, mas parece que não sinto como antes.” / “Não tenho expectativa por nada.” / “Faço as coisas porque preciso fazer.”

Essa diferença é fundamental.

A literatura contemporânea vem tratando a anedonia como um fenômeno multidimensional relacionado a alterações nos circuitos de recompensa, e não simplesmente como ausência subjetiva de prazer.

O cérebro deprimido não é simplesmente um cérebro “com pouca serotonina”

Outro eixo importante da aula foi justamente superar uma representação que ficou popular durante décadas.

A depressão não pode ser adequadamente explicada como uma simples deficiência de um neurotransmissor.

Hoje, o raciocínio neurobiológico envolve circuitos e redes distribuídas, com alterações na comunicação entre regiões relacionadas a processamento emocional, autorreferência, controle cognitivo, saliência e recompensa.

Nesse contexto, discutimos redes como a Default Mode Network, a Salience Network e a Central Executive Network, além dos circuitos corticoestriatais relacionados à recompensa.

Essa perspectiva é especialmente interessante na depressão resistente porque desloca a pergunta de: “Qual neurotransmissor está faltando?”

para algo muito mais sofisticado: “Quais circuitos e processos continuam disfuncionais apesar do tratamento?”

Revisões de neuroimagem mostram alterações de conectividade funcional envolvendo redes de modo padrão, saliência e controle executivo na depressão, embora esses achados ainda não funcionem como biomarcadores diagnósticos individuais de uso rotineiro.

A rede de modo padrão e o cérebro que não consegue “sair de si”

Um dos conceitos que discutimos foi a Default Mode Network (DMN).

Ela participa de processos como pensamento autorreferencial, memória autobiográfica e reflexão interna. Isso não é ruim.

Precisamos dessa rede. O problema parece estar na maneira como determinadas redes se organizam e interagem na depressão.

Clinicamente, é difícil falar sobre isso sem lembrar do paciente preso durante horas em pensamentos como: “Por que eu fiz aquilo?” / “Eu deveria ter sido diferente.” “Nunca vou melhorar.” “Tudo que eu faço dá errado.” A ruminação não é simplesmente “pensar demais”.

Ela pode ser entendida dentro de um funcionamento cerebral em que processamento autorreferencial negativo se torna persistentemente dominante.

E então chegamos ao sistema de recompensa

Essa foi uma das partes centrais da aula.

Quando falamos em anedonia, estruturas e circuitos envolvendo estriado ventral, núcleo accumbens e regiões do córtex pré-frontal, entre outras, tornam-se particularmente relevantes.

E aqui fiz uma distinção que considero muito útil na prática clínica: “Liking” não é a mesma coisa que “wanting”.

Uma pessoa pode ainda ser capaz de sentir algum prazer quando algo acontece e, ao mesmo tempo, apresentar enorme redução da motivação para buscar aquela experiência.

É aquele paciente que diz: “Quando meus amigos conseguem me arrastar para sair, até é bom. O problema é que eu nunca quero ir.”

Isso muda a maneira como interrogamos anedonia.

Talvez perguntar apenas: “Você ainda sente prazer?” seja pouco.

Podemos perguntar: “Você ainda espera pelas coisas?” / “Existe alguma coisa que você tenha vontade de buscar?” / “Você consegue transformar vontade em ação?” / “Vale a pena fazer esforço para conseguir algo que antes era importante para você?”

Essas perguntas exploram dimensões diferentes do processamento de recompensa.

Esforço também faz parte da recompensa

Esse ponto gerou uma discussão interessante.

Nós frequentemente interpretamos a redução de comportamento dirigido a objetivos como “desmotivação”.

Mas a neurociência da recompensa permite decompor isso melhor.

Existe uma decisão implícita acontecendo o tempo todo: “O esforço necessário vale a recompensa que eu espero receber?”

Em estados anedônicos, essa equação pode estar profundamente alterada.

Levantar da cama para encontrar alguém. Treinar. Preparar uma refeição. Responder uma mensagem. Voltar a um hobby.

Tudo parece exigir um esforço desproporcional ao benefício esperado.

O paciente não necessariamente deixou de saber intelectualmente que essas coisas são importantes.

Ele deixou de sentir que vale a pena mobilizar-se para alcançá-las.

Isso é muito diferente de preguiça.

E o que isso tem a ver com depressão resistente?

Muito!

Na prática de depressão resistente, frequentemente encontramos pacientes que tiveram alguma resposta aos tratamentos anteriores.

A tristeza diminuiu. A ansiedade melhorou. O sono regularizou parcialmente. A ideação suicida desapareceu.

Mas continuam: sem interesse; sem iniciativa; sem expectativa; sem prazer; sem energia para perseguir objetivos; funcionando muito abaixo do que funcionavam antes.

Então surge uma pergunta desconfortável: Podemos chamar isso de sucesso terapêutico?

Eu diria que houve sucesso parcial.

E reconhecer essa diferença é importante.

Resposta não é remissão

Esse foi outro conceito que fiz questão de retomar durante a aula.

Em pesquisa clínica, frequentemente chamamos de resposta uma redução significativa da intensidade dos sintomas — muitas vezes operacionalizada como redução de aproximadamente 50% em determinada escala.

Isso é ótimo.

Mas imagine alguém que começou com sintomas muito graves.

Reduzir esses sintomas pela metade pode representar uma mudança enorme e, ainda assim, deixar essa pessoa consideravelmente doente.

Por isso existe outro conceito: remissão.

Remissão significa chegar a um nível mínimo ou praticamente ausente de sintomas.

E existe ainda uma pergunta posterior: o funcionamento voltou?

O paciente voltou a trabalhar como antes?

Voltou a se relacionar?

Voltou a planejar?

Voltou a experimentar interesse?

Voltou a reconhecer a própria vida?

Sintomas residuais após resposta ou remissão estão associados a piores desfechos e maior risco de recaída, o que torna clinicamente relevante não parar a avaliação simplesmente porque houve melhora.

Leia também: Depressão resistente tem cura? O que significa resposta, remissão e recuperação.

Talvez estejamos perguntando demais “você ainda está triste?”

e pouco: “Você voltou a querer?”

Essa foi, para mim, uma das principais mensagens da aula.

Quando pensamos em depressão apenas como tristeza, nossa régua terapêutica pode ficar baixa.

Perguntamos: “Está chorando?” / “Está angustiado?” / “Está pensando em morrer?” / “Consegue trabalhar?”

Todas são perguntas fundamentais.

Mas talvez precisemos acrescentar: Você voltou a se interessar? / Voltou a desejar? / Voltou a sentir curiosidade? / Existe alguma coisa que você espera com entusiasmo? / Você voltou a fazer planos porque quer realizá-los — e não apenas porque precisa?

Essas perguntas começam a investigar algo diferente.

Elas perguntam se a pessoa está simplesmente funcionando ou se voltou a se engajar com a própria vida.

A anedonia também pode ajudar a entender por que alguns pacientes parecem “não responder”

Esse tema se conecta diretamente à depressão resistente.

A anedonia pode persistir como sintoma residual mesmo quando outros componentes do episódio depressivo melhoram, e maior anedonia tem sido associada a piores resultados terapêuticos em diferentes estudos.

Isso não significa que exista uma única “depressão anedônica” com um tratamento universal.

Mas significa que olhar apenas para o escore total ou para a tristeza pode esconder uma dimensão importante da doença.

O tratamento precisa perguntar: o que ainda não respondeu?

Humor?

Ansiedade?

Cognição?

Sono?

Energia?

Motivação?

Recompensa?

Essa decomposição do quadro é particularmente útil quando estamos diante de uma resposta parcial.

Leia também: Melhorei parcialmente com o antidepressivo, mas ainda não estou bem: o que fazer?

Redes neurais também ajudam a entender por que novos tratamentos despertam tanto interesse

Quando passamos de um modelo exclusivamente monoaminérgico para um modelo que considera plasticidade, conectividade e circuitos, algumas intervenções contemporâneas tornam-se conceitualmente muito interessantes.

Foi nesse contexto que discutimos tratamentos utilizados em depressão resistente, incluindo escetamina e Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/rTMS).

A EMT é talvez o exemplo mais intuitivo de uma psiquiatria orientada por circuitos: estimulamos regiões corticais específicas com o objetivo de modular redes funcionalmente relacionadas à depressão.

E a própria evolução da neuromodulação vem caminhando para uma compreensão cada vez mais refinada da conectividade entre o alvo cortical estimulado e estruturas profundas envolvidas na fisiopatologia depressiva.

Já a escetamina trouxe outro deslocamento importante ao debate sobre depressão resistente ao envolver sinalização glutamatérgica e mecanismos relacionados à plasticidade sináptica, ainda que sua neurobiologia clínica seja mais complexa do que qualquer explicação resumida em uma única via molecular.

O interessante aconteceu quando a aula terminou

Uma das coisas de que mais gostei naquele encontro foi que a discussão não terminou no último slide.

Os colegas foram muito participativos.

Vieram perguntas.

Contrapontos.

Experiências clínicas.

Discussões sobre pacientes difíceis.

Sobre o que chamamos de resposta.

Sobre anedonia.

Sobre como avaliamos funcionalidade.

E isso, para mim, é uma das melhores partes de dar uma aula para outros psiquiatras.

Porque você começa ensinando um tema e termina repensando sua própria prática junto com pessoas que enfrentam problemas clínicos semelhantes todos os dias.

E uma reflexão ficou comigo

Depois daquela discussão, voltei a uma pergunta que considero cada vez mais importante na depressão:

Será que, às vezes, nós, profissionais, nos contentamos quando o paciente simplesmente deixa de estar “triste”?

Ele voltou a trabalhar.

Não chora mais.

A ideação suicida desapareceu.

Diz que está “melhor”.

Ótimo.

Tudo isso importa enormemente.

Mas talvez ainda falte perguntar:

Ele voltou a sentir prazer?

Voltou a querer alguma coisa?

Voltou a construir planos?

Voltou a se interessar pelas pessoas?

Voltou a reconhecer a própria personalidade?

Voltou a sentir que existe alguma coisa no futuro que vale a pena esperar?

Porque retirar sofrimento é uma parte essencial do tratamento.

Mas talvez o objetivo final não seja apenas fazer desaparecer aquilo que machuca.

É também tentar recuperar aquilo que fazia a vida ter valor para aquela pessoa.

Não basta perguntar “quanto da depressão foi embora?”

Talvez precisemos perguntar:

“Quanto daquela pessoa conseguiu voltar?”

Essa foi, para mim, a principal reflexão da aula de 2 de setembro.

Redes neurais ajudam a compreender a doença.

A neurobiologia da recompensa ajuda a compreender a anedonia.

Novos tratamentos ampliam nossas possibilidades diante da depressão resistente.

Mas tudo isso precisa retornar ao consultório.

Ao paciente que diz:

“Doutor, eu não estou mais tão triste. Só que também não estou feliz. Na verdade, parece que não sinto muita coisa.”

Esse “só que” não é um detalhe.

Pode ser exatamente onde ainda está a doença.

E talvez uma das mudanças mais importantes no tratamento da depressão resistente seja justamente esta: não confundir ausência de tristeza com recuperação.

Perguntas frequentes

O que é anedonia?

Anedonia é uma alteração relacionada à capacidade de experimentar e processar recompensa. Clinicamente, pode envolver redução de prazer, interesse, antecipação de recompensa, motivação e disposição para realizar esforço em busca de algo desejado.

É possível melhorar da tristeza e continuar deprimido?

Sim. Diferentes sintomas podem responder em velocidades diferentes. Uma pessoa pode apresentar melhora importante do humor e continuar com anedonia, alterações cognitivas, fadiga, distúrbios do sono ou outros sintomas residuais.

Anedonia é comum na depressão resistente?

Ela pode estar presente e persistir apesar da melhora de outros sintomas. Estudos também relacionam maior anedonia a resposta terapêutica menos favorável em determinados grupos.

O que redes neurais têm a ver com depressão?

A depressão está associada a alterações funcionais em circuitos e redes cerebrais envolvidos em recompensa, processamento emocional, autorreferência, saliência e controle cognitivo. Esses achados ajudam a construir modelos mais sofisticados da doença, mas ainda não funcionam como um exame individual capaz de diagnosticar depressão.

Qual é a diferença entre resposta e remissão?

Resposta geralmente descreve uma redução clinicamente significativa dos sintomas. Remissão representa sintomas mínimos ou ausentes. Recuperação envolve ainda a sustentação dessa melhora e a restauração funcional.