Por que a escetamina intranasal precisa ser administrada sob supervisão médica?

Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista

Uma dúvida bastante compreensível aparece quando explicamos como funciona o tratamento com escetamina intranasal:

“Se é um spray nasal, por que não posso utilizar em casa?”

A pergunta faz sentido.

Estamos acostumados a associar medicamentos administrados pelo nariz a tratamentos relativamente simples. Sprays para rinite, por exemplo, geralmente são utilizados pelo próprio paciente, sem necessidade de permanecer em um serviço de saúde.

Mas a escetamina intranasal é diferente.

Embora seja administrada por via nasal, ela atua no sistema nervoso central e pode provocar efeitos transitórios sobre a percepção, a consciência, a pressão arterial e a capacidade de realizar determinadas atividades com segurança.

Por isso, o tratamento exige um ambiente preparado, supervisão de profissionais de saúde e monitoramento após cada administração.

Isso não significa que todos os pacientes apresentarão reações importantes.

Significa que a segurança do tratamento depende também de como, onde e em quais condições ele é realizado.

O que é escetamina intranasal?

A escetamina é o enantiômero S da cetamina e atua principalmente como antagonista do receptor NMDA, relacionado ao sistema glutamatérgico.

Seu mecanismo de ação é diferente daquele dos antidepressivos convencionais que atuam predominantemente sobre sistemas monoaminérgicos, como serotonina e noradrenalina.

A escetamina intranasal foi estudada como uma estratégia terapêutica para determinadas apresentações da depressão, especialmente a depressão resistente ao tratamento.

No Brasil, o medicamento Spravato® possui indicações regulamentadas pela Anvisa e deve ser utilizado conforme a bula aprovada, incluindo as exigências de administração supervisionada.

Uma característica importante é que seus efeitos podem surgir em uma escala de tempo diferente daquela observada com muitos antidepressivos orais.

Mas essa diferença farmacológica também traz particularidades de segurança.

E é justamente por isso que não devemos confundir facilidade da via de administração com simplicidade do procedimento.

Por que não é permitido utilizar Spravato em casa?

Porque a escetamina intranasal pode provocar efeitos agudos que precisam ser observados e, quando necessário, manejados por profissionais de saúde.

Entre os principais efeitos que justificam a supervisão estão:

Dissociação e alterações transitórias da percepção.
Sedação e redução do estado de alerta.
Elevação temporária da pressão arterial.
Tontura, vertigem, náuseas e alterações do equilíbrio.
Possibilidade de comprometimento da capacidade de dirigir ou realizar atividades que exigem atenção plena.

Além disso, existem situações menos frequentes, porém clinicamente relevantes, que exigem capacidade de avaliação e intervenção.

A administração supervisionada permite que a equipe identifique essas alterações e acompanhe sua resolução antes da liberação do paciente.

A questão, portanto, não é apenas como o medicamento entra no organismo.

É o que pode acontecer depois.

O que é dissociação durante o tratamento com escetamina?

Dissociação é um termo utilizado para descrever alterações temporárias na experiência subjetiva de percepção, consciência e relação com o próprio corpo ou ambiente.

Durante uma sessão, algumas pessoas podem relatar:

sensação de distanciamento do corpo;

alteração da percepção do tempo;

sensação de estranhamento do ambiente;

mudanças na percepção de sons ou imagens;

sensação de estar menos conectado ao que acontece ao redor.

Essas experiências variam em intensidade.

Em muitos pacientes, são transitórias e desaparecem durante o período de observação.

Mas podem ser desconfortáveis, especialmente quando a pessoa não sabe o que esperar.

Por isso, considero importante explicar previamente o que pode acontecer.

Um ambiente tranquilo, orientação adequada e acompanhamento da equipe ajudam a reduzir a imprevisibilidade da experiência.

E existe uma distinção fundamental:

A dissociação não deve ser interpretada automaticamente como sinal de que o antidepressivo está funcionando.

A resposta terapêutica precisa ser avaliada pela evolução dos sintomas depressivos, do funcionamento e da condição clínica ao longo do tratamento.

Por que a pressão arterial precisa ser monitorada?

A escetamina pode produzir elevações transitórias da pressão arterial após a administração.

Por esse motivo, a avaliação cardiovascular faz parte do protocolo de segurança.

A pressão arterial deve ser medida antes da administração e reavaliada posteriormente, conforme as recomendações da bula e a condição clínica do paciente.

O objetivo não é apenas registrar números.

É interpretar se aquela alteração representa algum risco para a pessoa.

Por exemplo, uma elevação pressórica pode ter implicações diferentes em alguém sem doença cardiovascular conhecida e em alguém com determinadas condições vasculares.

Isso reforça a importância da avaliação antes do início do tratamento.

A supervisão começa antes da primeira aplicação, não apenas quando o paciente recebe o spray.

Escetamina intranasal pode causar sedação?

Sim.

A sedação é um dos efeitos adversos conhecidos da escetamina intranasal.

Alguns pacientes podem apresentar sonolência, lentificação ou redução transitória do estado de alerta.

Isso importa porque o paciente pode não estar em condições de sair imediatamente após a administração.

A equipe precisa acompanhar o estado clínico, incluindo nível de consciência e capacidade de responder adequadamente.

A supervisão também é importante para identificar situações em que a sedação seja mais intensa do que o esperado.

Por isso, o paciente não deve dirigir após a sessão e precisa seguir as orientações de transporte e recuperação previstas para o tratamento.

Quanto tempo o paciente precisa permanecer em observação?

A observação não termina quando o spray é administrado.

Uma sessão inclui a aplicação e o acompanhamento posterior, durante o qual a equipe verifica a evolução dos efeitos agudos.

A documentação regulatória norte-americana atual estabelece monitoramento por pelo menos duas horas após cada administração, incluindo avaliação respiratória com oximetria de pulso, seguido de avaliação de estabilidade clínica antes da saída. Esse período é uma referência de segurança, não uma garantia de que todos estarão aptos a sair exatamente após duas horas.

A equipe deve seguir a bula brasileira vigente e o protocolo assistencial aplicável, prolongando a observação quando necessário.

Na prática, é importante compreender que o período de permanência não é uma formalidade.

Ele existe porque o paciente pode apresentar alterações mesmo depois de terminar a administração.

E a decisão de liberar alguém deve ser clínica, não apenas baseada no relógio.

Por que também é importante monitorar a respiração?

A experiência de farmacovigilância identificou casos de depressão respiratória associados ao uso de escetamina, incluindo relatos raros de parada respiratória.

Isso não significa que essas complicações sejam comuns. Significa que a equipe precisa estar preparada para reconhecê-las e agir quando necessário.

A bula norte-americana atual exige monitoramento respiratório com oximetria de pulso durante o período de observação.

Esse cuidado se torna especialmente relevante quando o paciente utiliza outros medicamentos com efeito depressor sobre o sistema nervoso central, como determinados benzodiazepínicos ou opioides.

Por isso, revisar os medicamentos em uso faz parte da avaliação antes de cada sessão.

Como funciona uma sessão de escetamina intranasal?

1. Avaliação antes da aplicação

Conferência das condições clínicas, medicamentos em uso, sintomas atuais, pressão arterial e eventuais contraindicações ou motivos para adiar a sessão.

2. Administração supervisionada

O paciente utiliza o dispositivo intranasal sob observação de profissional de saúde, seguindo a dose e os intervalos prescritos.

3. Monitoramento clínico

Acompanhamento da pressão arterial, estado de consciência, respiração e possíveis efeitos dissociativos, além de outros sintomas que possam surgir.

4. Avaliação para liberação

A saída ocorre após o período de observação e a confirmação de estabilidade clínica. O paciente deve organizar transporte e não dirigir até o dia seguinte, após uma noite de sono reparador.

Esse processo pode parecer mais trabalhoso do que simplesmente tomar um antidepressivo em casa.

Mas ele faz parte da maneira como o tratamento foi desenvolvido e avaliado.

A escetamina intranasal pode causar dependência?

A escetamina possui potencial de abuso e uso indevido, o que exige avaliação de riscos antes do tratamento e acompanhamento durante sua utilização.

É importante distinguir esse potencial farmacológico da afirmação de que todo paciente tratado desenvolverá dependência.

Não são equivalentes.

O uso terapêutico supervisionado envolve indicação clínica, controle da administração, avaliação dos efeitos e acompanhamento da evolução.

A supervisão contribui para reduzir oportunidades de uso inadequado e permite identificar comportamentos preocupantes.

Isso é particularmente importante porque a escetamina não deve ser tratada como um medicamento de uso livre ou recreativo.

Se o paciente já fez várias sessões sem problemas, ainda precisa de supervisão?

Sim. A boa tolerabilidade em sessões anteriores é uma informação favorável, mas não elimina as exigências de segurança das sessões seguintes.

Condições clínicas podem mudar.

Medicamentos podem ser acrescentados.

A pressão arterial pode estar diferente.

O paciente pode apresentar privação de sono ou outras alterações que influenciem sua resposta naquele dia.

Por isso, a avaliação é repetida ao longo do tratamento.

Não devemos confundir familiaridade com ausência de risco.

O paciente precisa estar acompanhado por um familiar?

É importante distinguir duas coisas.

A primeira é a supervisão clínica durante a administração, que precisa ser realizada pela equipe de saúde.

A segunda é a organização do retorno para casa.

Como a escetamina pode comprometer temporariamente atenção, percepção e coordenação, o paciente deve planejar transporte seguro após a sessão.

Ele não deve dirigir nem operar máquinas até o dia seguinte, depois de uma noite de sono reparador, conforme as orientações de segurança do medicamento.

A necessidade de um acompanhante específico deve ser combinada com o serviço responsável, considerando as condições individuais e seu protocolo assistencial.

O tratamento com escetamina precisa ser feito em hospital?

Não necessariamente.

A administração pode ocorrer em um serviço de saúde ambulatorial devidamente estruturado e habilitado conforme as exigências aplicáveis.

O ponto fundamental não é a presença de uma estrutura hospitalar completa em todos os casos.

É a capacidade de oferecer avaliação adequada, monitoramento, profissionais treinados e resposta às possíveis intercorrências.

O ambiente precisa ser compatível com o procedimento.

Uma sala agradável pode contribuir para o conforto do paciente, mas conforto não substitui segurança assistencial.

E segurança assistencial não depende apenas de equipamentos.

Depende também de protocolos, capacitação e decisões clínicas apropriadas.

A supervisão médica torna o tratamento mais eficaz?

É importante separar eficácia antidepressiva de segurança da administração.

Não seria correto afirmar que monitorar a pressão arterial, por si só, potencializa o efeito antidepressivo da escetamina.

A supervisão existe principalmente para permitir que o medicamento seja utilizado nas condições de segurança previstas.

Ao mesmo tempo, o acompanhamento médico longitudinal é essencial para avaliar se o tratamento está realmente trazendo benefícios.

Isso inclui observar:

Intensidade e evolução dos sintomas depressivos.
Resposta, remissão e recuperação funcional.
Tolerabilidade e efeitos adversos.
Necessidade de ajustes no plano terapêutico.
Continuidade ou revisão da estratégia de tratamento.

Porque uma sessão pode transcorrer sem intercorrências e, ainda assim, o tratamento precisar ser reavaliado por resposta insuficiente.

Da mesma forma, uma pessoa pode apresentar efeitos transitórios durante a administração e evoluir com melhora clínica.

Tolerabilidade e eficácia são dimensões diferentes, embora ambas precisem ser acompanhadas.

E quando a escetamina é utilizada em pacientes com ideação suicida?

Essa situação exige atenção ainda maior à avaliação de risco e à continuidade do cuidado.

No Brasil, a Anvisa também aprovou a escetamina intranasal, em associação com antidepressivo oral, para rápida redução de sintomas depressivos em adultos com transtorno depressivo maior e ideação ou comportamento suicida agudo.

Mas há uma ressalva decisiva: não foi demonstrada eficácia do medicamento na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou do comportamento suicida. A melhora inicial não elimina a necessidade de hospitalização quando esta estiver clinicamente indicada.

Portanto, a aplicação de escetamina não substitui avaliação de risco suicida, planejamento de segurança, acompanhamento psiquiátrico ou outras medidas necessárias.

O tratamento medicamentoso é apenas uma parte do cuidado.

O que realmente significa realizar um tratamento supervisionado?

Significa compreender que a administração de escetamina não é um ato isolado.

Ela está inserida em um processo que começa com a seleção adequada do paciente, passa pela avaliação de riscos, inclui monitoramento durante a sessão e continua com a análise da resposta terapêutica ao longo do tempo.

A segurança não deve ser interpretada como uma barreira burocrática ao tratamento.

Ela faz parte do próprio tratamento.

E essa é a resposta que considero mais importante para a pergunta inicial:

A escetamina intranasal não precisa de supervisão apesar de ser um tratamento moderno. Ela precisa de supervisão porque seus efeitos farmacológicos exigem cuidados específicos, mesmo quando administrada por uma via aparentemente simples.

O objetivo não é tornar a experiência mais complexa do que o necessário.

É permitir que uma alternativa terapêutica relevante seja utilizada com responsabilidade, critérios clínicos e segurança.

Perguntas frequentes sobre a supervisão da escetamina

Por que a escetamina intranasal não pode ser usada em casa?

Porque pode provocar sedação, dissociação, alterações da pressão arterial e, raramente, complicações respiratórias. A administração supervisionada permite monitorar esses efeitos e avaliar quando o paciente está clinicamente estável.

Quanto tempo dura uma sessão de Spravato?

A documentação regulatória norte-americana prevê pelo menos duas horas de observação após a administração. O período pode ser prolongado conforme a condição clínica, e devem ser observadas as exigências da bula brasileira vigente.

Preciso ficar internado para receber escetamina?

Não necessariamente. O tratamento pode ocorrer em ambiente ambulatorial adequadamente estruturado, desde que atendidas as exigências sanitárias e assistenciais aplicáveis.

Posso dirigir depois de uma sessão de escetamina?

Não. O paciente deve evitar dirigir ou operar máquinas até o dia seguinte, após uma noite de sono reparador. É necessário organizar transporte seguro após a sessão.

É normal sentir tontura ou alterações de percepção?

Esses são efeitos conhecidos da escetamina intranasal. Sua intensidade varia, e a equipe deve acompanhar sua evolução. Qualquer sintoma intenso, prolongado ou inesperado precisa ser avaliado.

A escetamina é segura?

A escetamina pode ser utilizada dentro das indicações aprovadas, com seleção adequada do paciente, supervisão e monitoramento. Isso não significa ausência de riscos. O balanço entre benefícios e riscos precisa ser individualizado.

Referências e documentos regulatórios

1. Anvisa. Spravato® (cloridrato de escetamina): novo registro e indicações aprovadas no Brasil. Consultar documento oficial.

2. U.S. Food and Drug Administration. Spravato® (esketamine) — Prescribing Information. Informações sobre sedação, dissociação, depressão respiratória, monitoramento e administração supervisionada. Consultar bula oficial.

3. DailyMed — National Library of Medicine. Spravato®: informações de prescrição e segurança atualizadas. Consultar documento.

4. Popova V, Daly EJ, Trivedi M, et al. Efficacy and Safety of Flexibly Dosed Esketamine Nasal Spray Combined With a Newly Initiated Oral Antidepressant in Treatment-Resistant Depression: A Randomized Double-Blind Active-Controlled Study. Am J Psychiatry. 2019;176(6):428–438. PubMed — PMID 31109201.

5. Daly EJ, Trivedi MH, Janik A, et al. Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2019;76(9):893–903. PubMed — PMID 31166571.