Por Dr. Lucas Giraldelli
Médico Psiquiatra | Especialista em Depressão Resistente e Psiquiatria Intervencionista

O antidepressivo ajudou, mas você ainda não está bem? Entenda o que é resposta parcial, por que sintomas residuais importam e quando ajustar, potencializar ou mudar o tratamento.

Existe uma situação mais difícil de perceber do que quando o antidepressivo não funciona

É quando ele funciona pela metade.

O paciente volta à consulta e diz: “Eu melhorei. Só que ainda não estou bem.”

A tristeza diminuiu, mas o prazer não voltou. A ansiedade melhorou, mas continua difícil sair de casa. Consegue trabalhar novamente, mas termina o dia completamente esgotado. Parou de chorar todos os dias, mas ainda não consegue imaginar o futuro com entusiasmo. O sono melhorou, mas acorda cansado.

A vida começou a andar novamente — só que em uma velocidade muito menor do que antes.

Essa situação é extremamente importante porque existe uma tentação dos dois lados.

O paciente pode pensar: “O remédio não funcionou.”

E o médico pode pensar: “Funcionou. Vamos manter.”

Talvez nenhum dos dois esteja completamente certo.

Existe um terceiro cenário: o tratamento produziu uma resposta parcial, mas ainda não levou à remissão.

E isso merece uma estratégia própria.

Primeiro: melhorar parcialmente significa que o antidepressivo funcionou?

Em algum grau, sim. Mas precisamos definir o que significa “funcionar”.

Nos estudos clínicos sobre depressão, costuma-se falar em resposta quando existe uma redução clinicamente relevante da intensidade dos sintomas — frequentemente operacionalizada como redução de aproximadamente 50% nas escalas de depressão.

Isso é diferente de remissão.

Na remissão, os sintomas diminuíram para níveis mínimos ou praticamente ausentes.

Em outras palavras: responder é melhorar.

Remitir é chegar muito mais perto de ficar bem.

Essa distinção parece acadêmica até encontrarmos alguém que melhorou 50% de uma depressão muito grave.

A pessoa pode ter apresentado uma excelente resposta e, ainda assim, continuar bastante doente.

Leia também: Depressão resistente tem cura? O que significa resposta, remissão e recuperação.

“Estou melhor” não deveria encerrar a conversa

Existe uma pergunta que considero muito útil quando alguém me diz que está melhor: “Melhor ou bem?”

Porque “melhor” é uma comparação com o passado.

Se alguém estava praticamente sem sair da cama e agora consegue trabalhar quatro horas por dia, isso representa uma melhora enorme.

Mas talvez ainda esteja muito distante de seu funcionamento habitual.

É justamente aí que os sintomas residuais entram na conversa.

O que são sintomas residuais da depressão?

São sintomas que permanecem mesmo depois de uma melhora importante do episódio depressivo.

Podem incluir:

falta de energia;
perda de prazer;
dificuldade de concentração;
alterações do sono;
ansiedade;
irritabilidade;
baixa motivação;
sensação de lentificação;
dificuldade para tomar decisões;
redução do interesse sexual;
pessimismo;
prejuízo no funcionamento social ou profissional.

Eles podem ser discretos.

E justamente por isso acabam sendo normalizados.

O paciente começa a dizer: “Acho que eu sou assim mesmo.”

Mas nem sempre era assim antes da depressão.

Sintomas residuais são muito comuns

O estudo STAR*D trouxe um dado interessante.

Mesmo entre pacientes considerados em remissão após tratamento com citalopram, mais de 90% apresentavam pelo menos algum sintoma depressivo residual. Alterações do sono estavam entre os achados mais frequentes.

Isso não significa que 90% continuavam clinicamente deprimidos.

Significa algo mais sutil: remissão medida por uma escala e recuperação completa da experiência do paciente não são necessariamente a mesma coisa.

Outros estudos também encontraram elevada frequência de sintomas residuais mesmo depois de uma resposta aparentemente bem-sucedida ao tratamento.

E por que não podemos simplesmente aceitar uma melhora parcial?

Porque aquilo que sobra pode importar.

Historicamente, diferentes estudos associaram sintomas residuais a pior funcionamento e maior vulnerabilidade a recaídas. Os resultados não são absolutamente uniformes entre todos os estudos, mas existe evidência consistente de que a remissão incompleta merece atenção clínica.

Em um acompanhamento de longo prazo, pacientes que haviam apresentado sintomas residuais passaram mais tempo com sintomas depressivos e apresentaram maior comprometimento do funcionamento social.

Isso muda o objetivo do tratamento.

A pergunta deixa de ser apenas: “O antidepressivo fez alguma coisa?”

e passa a ser: “Conseguimos chegar onde queríamos?”

Mas antes de trocar o antidepressivo, existe outra pergunta

Ele foi adequadamente testado?

Essa etapa é fundamental. Quando existe resposta parcial, precisamos revisar:

Dose: estamos utilizando uma dose terapêutica adequada?

Tempo: houve tempo suficiente para avaliar o efeito completo?

Adesão: o medicamento está realmente sendo tomado regularmente?

Tolerabilidade: efeitos adversos estão impedindo uma dose adequada?

Interações: existe outro medicamento ou substância interferindo?

Diagnóstico: continuamos seguros de que estamos tratando depressão unipolar?

Comorbidades: existe ansiedade importante, TDAH, uso de substâncias, dor crônica ou outro quadro interferindo na recuperação?

Sono: existe insônia, hipersonia ou apneia não reconhecida?

Essa revisão evita um erro muito comum: abandonar um tratamento que poderia ser otimizado.

Leia também: Quantos antidepressivos precisam falhar antes de considerar uma depressão resistente?

Leia também: O que é pseudo-resistência na depressão?

Às vezes, a primeira estratégia é otimizar o que já funcionou

Imagine que alguém apresentou melhora clara com determinado antidepressivo.

A desesperança diminuiu. A energia começou a voltar. A ansiedade reduziu. Os efeitos adversos são toleráveis.

Mas ainda existem sintomas importantes.

Dependendo do caso, antes de jogar fora essa resposta e começar tudo novamente, pode fazer sentido otimizar o tratamento atual.

Isso pode envolver ajuste de dose ou tempo adicional de tratamento, desde que exista indicação clínica e tolerabilidade.

A lógica é simples: se existe um sinal consistente de que determinado mecanismo está ajudando, talvez valha a pena descobrir se conseguimos extrair mais benefício dele antes de abandoná-lo.

Mas isso tem limite.

Manter indefinidamente uma estratégia que produz apenas uma melhora pequena também não é uma boa decisão.

Quando faz sentido trocar o antidepressivo?

A troca pode ser considerada em diferentes situações. Por exemplo, quando:

o benefício foi muito pequeno;

a resposta estabilizou longe da remissão;

os efeitos adversos são relevantes;

não existe margem razoável para otimização;

ou existe uma razão clínica para acreditar que outra estratégia seja mais adequada.

Diretrizes clínicas incluem a troca por outro antidepressivo entre as possibilidades diante de resposta parcial ou ausência de resposta ao tratamento inicial.

Mas a decisão entre trocar e potencializar não deveria ser automática.

Existe uma diferença importante entre alguém que não respondeu absolutamente nada e alguém que melhorou substancialmente, mas ainda apresenta sintomas.

E quando é melhor potencializar em vez de trocar?

Essa é justamente uma das situações em que a resposta parcial se torna clinicamente interessante.

Se o antidepressivo trouxe um benefício importante e é bem tolerado, podemos considerar preservar aquilo que já foi conquistado e acrescentar outra estratégia.

Chamamos isso de potencialização ou augmentation.

Dependendo do perfil do paciente e da história dos tratamentos anteriores, existem diferentes possibilidades farmacológicas.

Alguns antipsicóticos de segunda geração, por exemplo, possuem evidências como tratamentos adjuvantes em pessoas com resposta parcial ao antidepressivo. A revisão de McIntyre e colaboradores destaca evidências para estratégias como aripiprazol, brexpiprazol, cariprazina e quetiapina XR em populações com resposta parcial, embora seja importante distinguir essa situação da definição formal de depressão resistente.

Outras estratégias de potencialização podem ser consideradas conforme o contexto clínico.

Não existe uma combinação universal.

Então resposta parcial já significa depressão resistente?

Não necessariamente. Essa distinção é importante.

A definição mais utilizada de depressão resistente considera resposta inadequada a pelo menos dois tratamentos antidepressivos adequados, com dose, duração e adesão suficientes.

Portanto, alguém que apresentou resposta parcial ao primeiro antidepressivo não deveria automaticamente receber o rótulo de “depressão resistente”.

Existe um caminho entre: “o primeiro antidepressivo não resolveu tudo” e “tenho depressão resistente”.

Misturar essas situações pode levar a tratamentos mais complexos antes da hora.

Leia também: Quantos antidepressivos precisam falhar?

Psicoterapia pode ser justamente a peça que falta

Outra possibilidade diante da resposta parcial é acrescentar psicoterapia baseada em evidências.

Isso não significa que os sintomas restantes sejam “psicológicos” enquanto aqueles que melhoraram com medicamento eram “biológicos”.

Essa divisão não faz sentido.

Medicamento e psicoterapia podem atuar sobre dimensões diferentes de um mesmo quadro.

Diretrizes como a VA/DoD consideram a associação de psicoterapia ao antidepressivo uma das estratégias possíveis quando não houve resposta ou remissão suficiente com farmacoterapia isolada.

Depois de meses deprimido, além disso, existe uma consequência que nenhum comprimido consegue desfazer sozinho: a vida se adapta à depressão.

A pessoa para de sair. Abandona atividades. Perde contatos. Evita situações. Diminui expectativas.

Desenvolve padrões de ruminação e antecipação negativa.

Quando o antidepressivo começa a devolver energia, pode ser justamente o momento de reconstruir aquilo que a doença desmontou.

Às vezes, o que parece depressão residual é sono ruim

Imagine um paciente que diz: “Meu humor melhorou bastante, mas continuo exausto, sem concentração e sem disposição.”

É possível que ainda exista depressão.

Mas também precisamos perguntar como ele está dormindo.

Insônia pode permanecer como sintoma residual.

Apneia obstrutiva do sono pode produzir fadiga, sonolência, prejuízo cognitivo e redução importante da qualidade de vida.

Alguns medicamentos também podem produzir sedação.

Ou seja: nem todo sintoma que permanece depois do antidepressivo deve automaticamente ser tratado aumentando o antidepressivo.

Precisamos descobrir de onde ele vem.

Leia também: Sono e depressão resistente: uma relação de mão dupla.

E se o problema principal for cansaço?

A mesma lógica vale. Fadiga pode ser um sintoma residual da depressão. Mas também pode estar associada a:

alterações do sono;

anemia;

disfunções tireoidianas;

deficiências nutricionais;

doenças clínicas;

efeitos adversos dos medicamentos;

sedentarismo;

entre outras possibilidades.

Por isso, dependendo da história, uma investigação clínica e laboratorial direcionada pode ser necessária.

Não se trata de pedir dezenas de exames para todo paciente deprimido.

Trata-se de não atribuir automaticamente tudo à depressão.

Leia também: Os exames que podem mudar a investigação da depressão resistente.

Exercício pode ajudar nessa fase?

Pode. E talvez a resposta parcial seja justamente uma fase em que o exercício se torna mais viável.

Durante uma depressão grave, pedir que alguém faça atividade física regularmente pode ser praticamente impossível.

Quando o tratamento começa a devolver energia e iniciativa, abre-se uma janela para reconstruir hábitos.

Exercício possui evidências antidepressivas e pode ser utilizado como estratégia complementar ao tratamento.

Não como substituto.

E muito menos como cobrança.

Leia também: Exercício físico realmente ajuda na depressão resistente?

E quando entram escetamina, EMT ou outros tratamentos intervencionistas?

Não existe um momento definido apenas pelo número de meses que alguém está deprimido.

A decisão depende da gravidade, histórico terapêutico, número de tratamentos adequados, resposta obtida, tolerabilidade, risco clínico e características individuais.

Na depressão resistente propriamente dita, tratamentos como escetamina, cetamina, Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/rTMS) e Eletroconvulsoterapia (ECT) podem fazer parte das estratégias consideradas. Uma revisão abrangente publicada na World Psychiatry destaca escetamina/cetamina, rTMS, ECT e psicoterapia adjuvante entre as intervenções com evidências relevantes em depressão resistente.

Mas existe um princípio importante:

tratamento intervencionista não deveria ser utilizado apenas porque o primeiro antidepressivo melhorou menos do que gostaríamos.

Precisamos primeiro entender onde aquele paciente realmente está na trajetória terapêutica.

Leia também: Quem pode fazer tratamento com escetamina?

E se eu estiver 70% melhor?

Essa pergunta é mais difícil do que parece.

Setenta por cento parece ótimo.

Mas precisamos saber quais 30% ficaram.

Se o que permanece é uma pequena dificuldade de concentração que continua melhorando, talvez a conduta seja uma.

Se permanecem anedonia importante, incapacidade para trabalhar e pensamentos recorrentes de morte, a situação é completamente diferente.

Por isso, porcentagens ajudam pouco quando usadas sozinhas.

Eu prefiro perguntar: O que voltou? O que ainda não voltou?

Uma maneira simples de avaliar se o tratamento chegou longe o suficiente

Em vez de perguntar apenas se a tristeza melhorou, vale olhar para algumas áreas:

Prazer: voltei a gostar das coisas?

Energia: consigo começar e terminar tarefas?

Sono: acordo descansado?

Cognição: consigo me concentrar, ler, trabalhar e tomar decisões?

Relacionamentos: voltei a me conectar com as pessoas?

Funcionamento: consigo desempenhar minhas atividades?

Futuro: voltei a fazer planos?

Identidade: sinto que estou voltando a ser eu?

Essa última pergunta não aparece em muitas escalas.

Mas aparece muito no consultório.

“Talvez esse seja meu novo normal”

Essa frase merece atenção.

Depois de meses ou anos convivendo com sintomas, a referência do paciente pode mudar.

Ele começa a considerar normal viver com 60% da energia.

Normal não sentir prazer.

Normal precisar se arrastar para trabalhar.

Normal passar o final de semana inteiro recuperando-se da semana.

Normal não ter planos.

Às vezes, não estamos diante de uma característica da personalidade.

Estamos diante de sintomas residuais que foram incorporados à rotina.

É por isso que comparar o paciente apenas com a semana passada pode ser insuficiente.

Precisamos lembrar como ele funcionava antes do episódio.

Mas também não devemos perseguir uma ideia impossível de perfeição

O outro extremo também merece cuidado. Remissão não significa felicidade permanente.

Tratamento de depressão não transforma uma pessoa em alguém:

sempre motivado,

sempre produtivo,

sempre descansado,

sempre otimista,

sempre satisfeito.

Tristeza existe.

Cansaço existe.

Ansiedade existe.

Dias ruins existem.

A pergunta é se estamos diante da variação normal da experiência humana ou se ainda existe um conjunto de sintomas depressivos causando sofrimento e prejuízo.

Essa fronteira é clínica.

E individual.

O objetivo não deveria ser “não mexer porque já melhorou”

Quando um antidepressivo produz melhora parcial, existe uma tendência compreensível de ter medo de mudar.

Afinal, antes estava pior.

Mas preservar uma melhora não significa necessariamente manter tudo exatamente como está.

Às vezes, significa otimizar.

Às vezes, potencializar.

Às vezes, acrescentar psicoterapia.

Às vezes, tratar o sono.

Às vezes, investigar uma condição clínica.

Às vezes, trocar o antidepressivo.

E, em quadros realmente resistentes, considerar tratamentos intervencionistas.

A decisão depende de uma pergunta muito simples: o que está impedindo essa pessoa de chegar à remissão?

A mensagem mais importante

Melhorar parcialmente com um antidepressivo não significa que o tratamento falhou.

Mas também não significa que devemos necessariamente nos conformar com aquilo que sobrou.

A resposta parcial é informação clínica.

Ela nos diz que alguma coisa funcionou.

Agora precisamos descobrir se conseguimos transformar essa resposta em remissão.

Para isso, o primeiro passo não é simplesmente acrescentar outro medicamento.

É entender exatamente o que melhorou e o que permanece.

Revisar dose, duração e adesão.

Identificar efeitos adversos.

Reavaliar diagnóstico e comorbidades.

Olhar para sono, funcionamento e saúde física.

Considerar psicoterapia.

E só então decidir se faz mais sentido manter, otimizar, potencializar ou mudar a estratégia.

Porque o objetivo do tratamento da depressão não deveria ser fazer alguém dizer: “Estou menos mal.”

O objetivo é chegar ao momento em que a resposta muda.

De: “Estou melhor.”

para: “Estou bem.”

E, depois disso, conseguir permanecer bem.

Perguntas frequentes

O antidepressivo funcionou, mas ainda tenho sintomas. Isso é normal?

Pode acontecer. Chamamos de resposta parcial quando existe melhora clinicamente relevante, mas permanecem sintomas. Isso não significa necessariamente que o medicamento deva ser abandonado, mas indica a necessidade de reavaliar a estratégia.

Devo aumentar a dose do antidepressivo?

Não necessariamente. Ajuste de dose é uma das possibilidades, mas depende do medicamento, dose atual, tolerabilidade, duração do tratamento, padrão de resposta e características do paciente. A decisão deve ser feita com o psiquiatra.

É melhor trocar ou associar outro medicamento?

Depende. Quando houve pouco ou nenhum benefício, a troca pode fazer mais sentido em determinadas situações. Quando existe uma resposta parcial importante e boa tolerabilidade, estratégias de potencialização podem preservar o benefício obtido. Não existe uma regra universal. Diretrizes contemplam troca, psicoterapia e potencialização entre as estratégias possíveis após resposta insuficiente.

Resposta parcial significa depressão resistente?

Não obrigatoriamente. A definição mais utilizada de depressão resistente exige resposta inadequada a pelo menos dois tratamentos antidepressivos adequados.

Quais sintomas costumam permanecer?

Fadiga, alterações do sono, ansiedade, dificuldade de concentração, perda de prazer e baixa motivação estão entre os sintomas que podem permanecer mesmo depois de melhora importante. Estudos mostram que sintomas residuais são frequentes após tratamento antidepressivo.

Por que é importante tratar os sintomas que sobraram?

Porque remissão incompleta pode estar associada a prejuízo funcional e, em diferentes estudos, maior vulnerabilidade a recaídas. O objetivo do tratamento deve ir além de produzir alguma melhora.

Referências científicas

1. McIntyre RS, Alsuwaidan M, Baune BT, et al. Treatment-resistant depression: definition, prevalence, detection, management, and investigational interventions. World Psychiatry. 2023;22(3):394-412. A revisão diferencia explicitamente resposta parcial de depressão resistente e discute otimização, troca, potencialização e tratamentos intervencionistas.
PubMed — McIntyre et al.

2. Nierenberg AA, Husain MM, Trivedi MH, et al. Residual symptoms after remission of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse: a STARD report.* Psychol Med. 2010;40(1):41-50.
PubMed — STAR*D e sintomas residuais

3. Paykel ES. Partial remission, residual symptoms, and relapse in depression. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(4):431-437.
PubMed — Paykel

4. Kennedy N, Paykel ES. Residual symptoms at remission from depression: impact on long-term outcome. J Affect Disord. 2004;80(2-3):135-144. O seguimento encontrou mais sintomas depressivos ao longo do tempo e maior prejuízo social entre pacientes que haviam remitido com sintomas residuais.
PubMed — Kennedy & Paykel

5. Fava GA, Fabbri S, Sonino N. Residual symptoms in depression: an emerging therapeutic target. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26(6):1019-1027.
PubMed — Fava et al.